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下选小承气汤，什么时候下选大承气汤呢？那就是说大承气汤汤适应证
腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此他不
能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的，但是相对
来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食。
调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢？因为腑气不畅的症状并不严重，
所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。
关于脉象都提出了里实的证候，这个我们一看就知道。
关于舌像，我们这个表上没有写，而给大家打印的表上有了，舌像，
《伤寒论》里没有提到，但是我们根据临床观察，给大家补充进去的。
这样的话，我们实际上已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了。
调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实初成，它必须有实，没有实
的话，不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有
强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和
腑气不利两者俱重，两者都比较重。这样的话，病机都辨出来了，实际
上辨证也就辨出来了。
治法，调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除满、
通便泻热，就是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是
攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。
药物组成大家都非常清楚，调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒硝这
个药是咸寒软坚润下的，我们在中药学里头都学过；大黄是泻热通便
的，它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力量
很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速，可是我们用这个方子的
作用是什么，芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的，冲服以
后，它在肠道之内形成一个高渗状态，形成高渗状态以后就促使我们的
肠壁大量的分泌肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中，把体内的热
邪，体内的毒素，通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，
这就是用芒硝的目的。
所以我们在上课的时候，我曾经说，中医是一个很仁慈的医学，它从来
都是给邪气以出路的。邪气在体表，我用发汗的方式把你带出去，还要
给发点路费。路费是什么啊，我们要出汗的话，不是要损伤一点津液
吗，汗是津液变的吗，所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送出
去，用发汗的方式。热毒在体内，我们又通过肠壁的分泌，我说芒硝是
发肠管的〃汗〃，这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上，这个意
思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜，通过肠壁发汗，这个话
能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近的通过
肠壁分泌出去，排出体外。用芒硝的作用在于泻热，就是这个意思。
可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠壁还
没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，怎
么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调胃
承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，它
攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭
它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气
缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药
的很巧妙的配合。
小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什么。
它不需要发肠管的〃汗〃来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这么说，
可以发肠管的〃汗〃，可这话都录在盘上了是不是，多人就都知道了，我
想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎么中医学院的
郝老师，居然说发肠管的〃汗〃，实际上就是用芒硝，在肠道形成高渗状
态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道，这个意思不
是发肠管的〃汗〃，就这么个意思。而小承气汤呢，它显然不是要排泄毒
热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动，来
增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样的话就很好
的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，把大黄、芒硝同
用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所以泻热通便
同用。大家又说了，我想提高大承气汤的泻热的力量，体内的毒热很
盛，我想提高大承气汤的泻热的力量，能不能加甘草让它作用慢一些，
然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，能不能加甘草？
完全能！！！这就是后世温病学家的三一承气汤，就是大承气汤枳实、
厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草，这就更好的起到了泻热的作用。你
不要以为加上一味甘草甘缓了，这个甘缓，却是使它的药物作用时间延
长，药效温和，能更好的起到了泻热的作用。
温病学中为什么要用三一承气汤，把三个承气汤合在一起了，三个承气
汤不就一共用了五个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗？它就是为
了泻热为主。
好，三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，跟大家归纳完了。
通过归纳的结果，我想我们今后在临床上，再用这三个承气汤的时候，
就可以不必要用痞满的用小承气，，燥实的用谓胃承气，痞、满、燥、
实、坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我
要泄热，用调胃承气汤，大便不通为主的，我要通腑，用小承气汤。而
热盛和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。
如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这个方
子的泻热效果的，那你用三一承气汤。
这样的话，我们看看讲义的原文。
278条，讲义的108页，〃太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，
调胃承气汤主之。〃在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后，用过发
汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热，就是
里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为〃发热如热气蒸腾，从内外达之
象〃，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎么写都
可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸发热是
里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑的的过
程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟
粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，叫做里
热炽盛，24小时都在发热，所以这个时候他说〃属胃也，调胃承气汤主
之〃，强调了调胃承气汤适应证的热。
249条，〃伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。〃这个强调了调胃承气汤
适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三
承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也一定要
有腹满。
207条，〃阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。〃不吐是说明
没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到〃阳明病，其人呕多不可下〃，
有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁忌证。
不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。
这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是
腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的
结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。
调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。
213条，〃阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵
语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。〃这一条所描述的过
程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，
其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，〃以〃就是因为，为什么多汗
呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中
燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相
结，大便必