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慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成
了大便硬结。
一个慢性的上消化道出血的人，可能伴有贫血；心神失养，所以他有脑
供血不足、供氧不足的这种表现健忘。这个证候，张仲景把它叫做阳
明蓄血，他用了抵当汤来治疗。
我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢？这主要观察他出血是
不是停止了，如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种趋
势，我们想还是用止血为主，比方我们通常所用的三七粉和人参粉混和
起来，三七，白芨，和少量的人参粉合起来，然后让他吞服，对胃的出
血有比较好的效果。如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升的
趋势，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时的排出
体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但不一定要用抵挡
汤，《伤寒论》中说的抵当汤，我们要根据情况，如果是热证的话，我
们可以适当的使用桃核承气汤，如果是瘀血特别明显而热像不特别重的
话，抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说，真正
的用破血逐瘀的机会不是特别多，主要看他上消化道出血的情况怎么
样。
这样的话，关于阳明实证的内容，我们就谈完了。
下面我们翻回119页，看下法的辩证。
下法的辩证一共有4条原文，这4条原文呢，实际上是讨论了两个问题，
一个是讨论大小承气怎么区别，一个是讨论大便和小便的关系。
我们先看208条，〃阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，
腹满而喘。〃这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚，也
不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而有
力。汗出是热迫津液外越的表现，不恶寒是在外没有风寒表证；身重是
实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。我们在第6条还是火邪伤阴
内热证那些地方都提到过；短气是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫肺，
不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证
候是个阳明实热内盛的证候，〃有潮热者，此外欲解，可攻里也。〃阳明
实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辩证的关键。所以只
要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里。下面一段话是
另外一个意思，〃手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。〃有
实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就用大承气汤攻下呢，如果有
手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，那就提示了燥
热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。
仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次。这是在多年
前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某个医院住院，
那个时候我们还没有引进B超，更没有引进CT这些现代的检查设备，医院
看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑她是
胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生说基本没有什么希
望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子呢就找我去，希望给她
妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病？他说我妈妈过去经常感冒，我
说多长时间感冒一次，他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听，很
奇怪，怎么能每个星期感冒一次呢，我就再问他，我说每星期几感冒
呢，他说每星期五的晚上感冒，我说很规律吗？他说大体都是这样，每
星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状，他说先是发冷，冷得打哆
嗦，随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了，有
时候不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情
况，他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候，她的尿就特别特别的
黄。我们你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊，他说我们不注
意，没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的
时候，有没有肚子疼，他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个
症状的描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿
黄，我估计肯定有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合
证的临床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，
这正是胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合证。由此她这次出现
了梗阻性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗
阻，如果是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还
是有希望的，所以我就决定去看一看。等我到病房的时候，我看到她另
外一个女儿坐在她妈妈的旁边，她妈妈神志不清楚，高热，在不断地给
她擦手上的汗。我一看，大吃一惊，这个手非常非常的瘦，手背的汗毛
孔都开着，就像那个筛子的窟窿眼儿一样，晶莹的汗就不断往外渗，那
个小女儿就不断地擦，一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的〃手足濈
然汗出〃，这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗？这肯定是阳明里实，
但是我又想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于
是乎我就用大柴胡汤来治疗，当然又加上海金砂和金钱草，我只开了一
付药，我说咱们现在只能死马当作活马医，医院不是说了吗，她是胰头
癌，你们想给她吃点什么就吃点什么，不是让你们准备后事吗，我现在
就给她开一付药，就吃这一次，如果成就成，不成就别再找我。
没想到吃完这付药以后，当天下午没有什么动静，到了晚上神志有些清
醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，然后她闺女就给我
打电话，说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗出结
石，我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后会没
有什么大的问题。头一次大便没有淘出来，第二次的大便也没淘出来，
到了第二天的晚上，第三次的大便淘出来了，像玉米粒大的，还有黄豆
大的，大概淘出二十多块来。从此以后，老太太烧就退了，黄疸逐渐逐
渐的消退了，那付药不是让她只吃一次吗，这个药渣子也没有继续让她
吃，就好了。
那个老太太说，我如果以后再犯了怎么办？
我说你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了再去抓药。
所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法，当
时不一定有疗效，只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方
法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。
这个老太太呢一直到现在还活着，80多岁了，去年我上老太太家看她，
一见我就哭了，说郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，实际
上那个时候死了就好了，现在我的小女儿也死了，她告诉我她的小女儿
因突发中风就死了，所以我白发人送黑发人，我心里难过呀，那个时候
死了的话，我现在不是没有多伤心的事情了吗？
这个病人手足濈然汗出就是明显，所以我们在临床上见到手、脚汗出如
流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以此作为一
个辨证的指标，那他是从临床得来的。
〃若汗多〃，这个汗多是阳明里热，〃微发热恶寒者，外末解也〃。这个的
微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里，
现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也，因此特别强调〃其热不
潮，末可与承气汤〃，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承
气汤。〃若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。〃没
有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时候
怎么办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示
了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，
大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，
以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明
确了。
第209条，〃阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承�