按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
去，所以这个时候就不再用大柴胡汤了，而用柴胡加芒硝汤。关于柴胡
加芒硝汤的适应证，我们下面讲104条的时候具体再讲。我们现在要说
的，104条的前半条，这个病最开始的阶段是一个大柴胡汤的适应证，是
指的少阳不和，兼有阳明里实。好，就是这一条。
还有一个是74页的136条，倒数第5行，〃伤寒十余日，热结在里，复往来
寒热者，与大柴胡汤。〃我们在这里是用大柴胡汤证和大结胸证相鉴别
的。这个热结在里，我们讲这一条的时候，已经说过了，是热结在阳
明。复往来寒热，这显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才出
现了往来寒热，因此这里的证候也是一个少阳不和兼有阳明里实，当然
要用大柴胡汤来治疗了。所以《伤寒论》中大柴胡汤的适应证之一是少
阳不和兼有阳明里实，见于104条，见于136条。
大柴胡汤的适应证之二是少阳胆腑热实证。应当说，少阳胆腑热实证这
个名词，我们的教材并没有提出来过，见于103条，请看讲义的页，〃太
阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴
胡汤。〃这一段是讲这个病人的一个简单的病史。所谓〃太阳病，过经十
余日〃，也就是说一个太阳病，邪气已经离开太阳经十多天了，医生反而
用了两三次的泻下的方法，又过了四五天，病程虽然拖得很长，但是，
如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证就用是方，你还可以继续给他用小
柴胡汤，这个就没有什么问题了。下面就讲，病情发生了新的变化，〃呕
不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。〃这个时候，就不是用小柴胡汤
能够解决的问题了，〃与大柴胡汤下之则愈〃。不少人认为这里的〃呕不
止，心下急〃和〃郁郁微烦〃是少阳兼有阳明里实。就〃呕不止〃这个症状来
说，我认为是少阳病小柴胡汤证，〃心烦喜呕〃，喜呕这个症状的加重，
它不是阳明腑实证的临床特征。我们在讲阳明腑实证的时候，阳明腑实
证的临床表现中有呕吐吗？有没有？阳明腑实证的临床表现中有呕吐
吗？没有吧！不仅没有，还有一句话说，阳明病，其人呕多，不可下，
所以呕吐这个证候，不仅不是阳明病本证，而且在阳明病的过程中见到
呕吐的，你还应当禁用承气汤泻下，所以你不能把呕不止当成阳明病，
那绝不是阳明病的临床表现。〃心下急〃是阳明病吗？我们在学阳明病的
时候，三个承气汤证，腹部的实证表现是腹满，腹胀满，腹大满不通，
绕脐痛、腹满痛，哪一个提到心下了呢？都没有。所以阳明腑实证的病
位在腹部，不在心下。阳明腑实证的病位不仅不在心下，而且还有一条
说〃阳明病，心下鞕满者，不可下〃，还记得吧？所以绝对不能把心下
急，也就是心下拘急疼痛的这个症状当作阳明腑实证。心下急这个症
状，应当是小柴胡汤适应证的那个心下支结的这个症状的加重。
我们讲柴胡桂枝汤适应证的时候不是有一个心下支结吗，你看146
条，〃伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结〃，就是胃
脘部有一种支撑的、结滞的感觉。心下拘急疼痛应当是小柴胡汤证心下
支结，这个症状的加重。所以〃呕不止，心下急〃，从病位来说，没有离
开少阳，〃呕不止〃是喜呕的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支结的
加重，病位没有离开少阳，显然也没有入阳明。为什么症状加重了呢，
这是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因躁成实。这个话似曾相识。邪热
与胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。阳明胃肠属于六腑之一，少阳
胆腑也属于六腑之一。邪在阳明，因热伤津，津伤化燥，热和阳明的糟
粕相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，
因燥成实，那是热邪和胆腑的精汁相结，胆汁浓缩，这就形成了少阳胆
腑的热实证。
这个概念我们过去可能没有听过，这基本上是我提出来的，这相当于现
在的什么病呢？就是我们今天见到的急性胆囊炎、胆道结石的急性发
作，以致急性胰腺炎。
大家想一想，急性胆囊炎也罢、胆道结石的急性发作也罢、急性胰腺炎
也罢，你能把它诊断为阳明腑实证吗？不能把它诊断为阳明腑实证。
另外，这些证候都有一个特点，它的病变部位在心下而不在腹部，你看
都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看胆绞痛的病人，胰
腺炎的病人，那病变的部位不都是在心下吗？另外急性胆囊炎、胆道结
石的急性发作和胰腺炎的病人不都有呕吐不止吗？都有呕吐不止。所以
这里所说的呕不止，心下急，病位不在阳明而仍然在胆腑，只不过小柴
胡汤的适应证那是一个胆腑的郁热证，而大柴胡汤的适应证是一个胆腑
的热实证。阳明有热证，那就是白虎汤证、白虎加人参汤证，阳明也有
腑实证，那就是三承气汤证，少阳病有热证，那就是小柴胡汤证。其
实，少阳病也应当有腑实证，胆也属于六腑之一啊，只不过我们以前的
医生没有提出过少阳胆腑热实证这个话，因为确实我们不能把心下急和
呕不止这两个症状归属阳明。所以我把它看成是大柴胡汤的第二个适应
证，叫做少阳胆腑热实证。
大柴胡汤用小柴胡汤来清解少阳的热，但毕竟是热已经和胆腑中的精汁
相结而出现了实像，所以才加了大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气通过
肠道排出体外，你要给邪气以出路啊，胆汁它就是排入肠道的啊，排入
十二指肠的啊，所以胆腑的实热邪气也用大黄、枳实，通过消化道来排
出体外。这种病你不用管它大便如何，它病不在阳明。用芍药显然是养
血柔筋，缓急止痛，来治疗这种胆绞痛，治疗胰腺炎的这种上腹痛。
至于这里的〃郁郁微烦〃，这是邪热和胆腑的精汁相合，邪热就内收、内
敛、内聚，因此通常情况下，他表现不了更多的烦。热邪内郁、内聚，
和胆腑的精汁相结，从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以
他就郁郁微烦。〃为未解也，与大柴胡汤下之则愈〃，下什么呢？不是下
阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热邪气。
少阳胆腑热实证，第165条讲的还是这个问题，第165条讲的还是大柴胡
汤的适应证之一，少阳胆腑热实证。
打开讲义146页，看165条，〃伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下
利者，大柴胡汤主之。〃首先一个外感病，有发热，出了汗之后，发热并
没有缓解。〃心中痞鞕〃这是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现，呕吐是胆
热犯胃，也就是我们刚才103条的那个呕不止，胆腑实火犯胃，胃气上
逆，必然呕吐。这个下利是胆腑实火下迫肠道就出现了下利。你看急性
胆囊炎的病人，胆道结石急性发的病人，没有不呕吐、下利的，急性胰
腺炎的病人也没有不呕吐、下利的，所以这里描述的不是阳明腑实证，
而就是一个胆腑的热证、胆腑的实证。
这是大柴胡汤的第二个适应证，治疗胆腑热实证。
大柴胡汤的第三个适应证代承气汤用以治疗阳明腑实证和杂病的腹满，
杂病腹满之实证。大柴胡汤的这个适应证不见于六经病证篇，六经病证
篇里没有，少阳病篇里也没有，而在什么地方呢，在我们《伤寒论》后
八篇的那个〃辨可下病脉证并治篇〃里。〃辨可下病脉证并治篇〃里头说〃阳
明病同，发热汗多者，急下之。〃在六经病证篇不是说〃宜大承气汤〃吗，
在〃可下病脉证并治篇〃说〃宜大柴胡汤〃，〃阳明病，发汗汗多者，急下
之，宜大柴胡汤〃，〃病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大
柴胡汤〃，这说明什么，说明大柴胡汤可以代替大承气汤来用。
〃腹满不减，减不足言，当下之〃，在我们的阳明病篇说，〃宜服大承气
汤〃，可是在〃可下病脉证并治篇〃说〃腹满不减，减不足言，当下之，宜
大承气、大柴胡汤。〃所以我们在临床上不要光把大柴胡汤当成治疗少阳
不和兼有阳明里实的一个方子，而且也可以想到它可以代替大承气汤来
用，还可以代替调胃承气汤来用。在〃辨可下病脉证并治篇〃里头原文我
在这里不再引用了，用它来代替调胃承气汤，因为它既有泻热导实的作
用，又有宣通气机的作用。
第四点，治疗�