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虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，升降紊乱，就会出现下
利不止，寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞鞕，这个证侯虽然是
虚人外感，里虚兼表，但是这种虚仅仅是一个脾阳的虚，它没有涉及到
肾阳虚重的证侯，所以我们仍然可以采取表里同治，温中解表的方法，
用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是桂枝这个药和
里中汤合起来，也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做〃协热下
利〃，后世医家把葛根芩连汤的适应证，也叫做〃协热下利'可见协热利的
这个协热，是里证伴随着表证的发热。协热利可以有两种情况，一种情
况是里热的下利兼表证，用葛根芩连汤；一种情况是里虚寒下利兼有表
证，用桂枝人参汤。
关于脾虚的证侯我们就讲这么多，下次我们将要讲肾阳虚的证侯。
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第28讲肾阳虚证
第28讲肾阳虚证
太阳变证，是指的大阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新变
化，而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太阳
变证。
我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到了变证的治则
是〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃，由于变证或寒或热，或虚或实，
或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中就举出了
热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，
举了葛根芩连汤证里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证邪热
壅肺的例子。
虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘草汤
证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，还
有桂枝加桂汤证。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘
虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤。心脾阳
虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓桂
术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏大阳
经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热，无
汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这是
我们上次课提到的关于水气病的证治。随后我们又提到了一组脾虚证，
其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证，又
有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳
虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利，又兼有表证的桂
枝人参汤证。
现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。
肾阳虚的证候，我们先谈61条，〃下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜
而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主
之〃。这一条的主证，《伤寒论》的原文说，是〃昼日烦躁不得眠〃。
这是一个什么样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自
知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁
不同，烦躁是因烦而躁，因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了
肢体的躁动。而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候
撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不
宁，问他找什么？要干什么？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。
是什么样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气，其实
这个病我们在前面曾经提到过，在讲大青龙汤适应证的时候，和少阴阳
虚的躁烦证相鉴别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不
胜，在这种情况下他就出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。
为什么说是〃昼日烦躁不得眠〃呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然
界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁，〃夜
而安静〃，不是说夜间病好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到
阳气的资助，得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间就无力和阴
寒相争，不争则静，完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒
相争，不争则静，所以〃夜而安静〃不是病情减轻了，而是病情更加沉重
了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。
这样的一个证候，见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。
下面第一个症状〃不呕〃，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的心
烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以当
少阳胆腑之热循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病的主证之一
就有心烦喜呕嘛，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之
意，这里的躁动不宁的证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。〃不渴〃就
除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上通于心，所以当阳
明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中
懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰
心神所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不
是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状我
不用讲，大家也知道这是鉴别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的
烦躁呢？除外了太阳病大青龙汤证的〃不汗出而烦躁〃。大家看，我们在
学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也
要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路，这里的不呕、不渴、无表
证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦
躁，底下〃脉沉微〃，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里
阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现〃身大热，反
欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也〃，所有的这些种阴盛格阳、真寒假热
的证候呢？他底下的〃无大热〃，是指尚未出现阴盛格阳的现象。你看张
仲景在辨证上，把证候限定在什么阶段：首先它不是三阳证，不呕不喝
无表证，除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳勉
强和阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到〃身大热，反欲得衣
者，热在皮肤，寒在骨髓也〃的这种程度，〃无大热〃提示了还没有出现阴
盛格阳，所以这是一个肾阳突然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候。
用什么方子治疗，用干姜附子汤，干姜附子汤只有两个药，干姜一两，
附子一枚，〃上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服〃，一次吃下去，
一次用了多少量？干姜一两是15克，附子一枚，在天然状态下，一枚附
子顶多就是20克。这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从
我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证
候，附子甚至可以用到30克。附子一枚在天然状态下生长的附子，最大
也就是20克，一般就10克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该说
量并不大，我们特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。我们要思考一
个问题，为什么在这儿要顿服？还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，
少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？
为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附子汤
和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子，离体的蛙
心。我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液
的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里循
环，然后给他用干姜附子汤，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道
中，然后记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很
快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长，随后
出现的却是青蛙离体�