断学-第11章

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　　　氣虛血瘀半身不遂：半身不遂，面色蒼白，形羸自汗，偏身枯瘦，肌膚不仁，或手足模�脹，筋茫�拘急，上肢屈曲，下肢伸直，上下肢強制屈伸則疼痛，或有半身刺痛。肌膚甲錯，舌淡白，或晦滯具瘀血斑點，茫�弦細或澀結。
　　　肝腎虧虛半身不遂：病人多年高力衰，面色蒼白，腰痠腿軟，齒搖髮脫，耳鳴健忘，眩暈目糊，語言不利，神情呆滯，智能低下，如癲如痴，半身不遂逐漸發生。舌淡白，茫�沉細弱。
　　　鑒別分析
　　　風中經絡半身不遂與肝陽化風半身不遂：前者由於正氣不足，茫�絡空虛，腠理疏鬆，風邪乃得以乘襲，風邪引動痰濕，流竄經絡，氣血滯塞而發病；後者多由肝腎陰虛，肝陽偏亢，陰虛陽亢，水不涵木則風陽內動，上擾清空，風陽挾痰走竄經絡而發病。二者症狀相似，然前者為風邪外感，故可見發熱惡寒等六經形症，舌苔白膩，茫�浮或弦緊；後者有肝陽偏亢、氣血上逆之症狀，如頭痛眩暈，面紅目赤，舌紅，茫�弦數。前者治法為祛風通絡，養血和營，用大秦艽湯加減；後者則用平肝潛陽，滌痰通絡法，以天麻鉤藤飲加減。
　　　痰火內椋О肷聿凰炫c濕痰內椋О肷聿凰欤憾�者皆屬痰濕壅盛，蒙椋�清福е�證，然前者由肝陽暴張，陽亢風動，氣血上逆，肝火挾痰熱上逆所致；後者則由飲食失節，脾失健撸�聚濕生痰，致使痰涎椋�塞，陽氣不能咝卸�成。二者臨床現不同：面紅氣粗，舌紅苔黃膩，茫�弦滑而數，是痰火內椋О肷聿凰熘�特點；面白唇紫，四肢不溫，苔白滑膩，茫�沉滑，乃痰濕內椋О肷聿凰熘�特點。前者屬陽椋В�治宜辛涼芳香開福В�用至寶丹，及滌痰平肝清熱祛風之劑，如羚羊鉤藤湯；後者屬陰椋В�治宜辛溫芳香開福В�用蘇合香丸，及滌痰熄風藥，如導痰湯加天麻、僵蠶、石菖蒲等藥物。
　　　陽氣虛脫半身不遂與陰脫陽浮半身不遂：二者皆屬脫症，此乃危候，由於神識不清，確定半身不遂在於何側每遇困難，然仔細觀祭其兼症有口角歪斜，搬動肢體可見半身不遂側癱軟明顯等即可判定。前者多因元氣衰微而致陰陽離決者；後者則由於陰竭於下而孤陽上越。二者雖皆有神昏，汗出手撒口開，二便失禁等症，但前者為陽氣衰弱，故現四肢逆冷，面色蒼白，額出冷汗，茫�細微等症狀；後者則為孤陽上越，故現面赤如妝，舌紅，茫�浮大無根或沉細欲絕之象。前者治宜益氣回陽，方用參附湯；後者須用壯水制火法，地黃飲子加減。
　　　氣虛血瘀半身不遂與肝腎虧虛半身不遂：前者多由氣血虧虛，失於咝卸�致瘀血阻絡，常見於年高患者；或嬰兒產傷，或頭顱外傷。瘀血停著日久所造成；或中風日久，氣血虧虛所致。後者則多由虛損耗傷或先天稟賦不足，腎精肝血不充，筋茫�失於濡養而致。前者兼見氣虛血瘀，如肌膚甲錯，面色蒼白，少氣懶言，自汗神疲，口唇指甲淡白，舌具瘀血斑點，茫�細澀等症；而後者兼見肝腎虧虛表現，筋茫�拘急，腰痠腿軟，耳鳴目糊，筋惕肉（潤字去水加目）；如痴如呆。氣虛血瘀者可用補氣活血化瘀法，用補陽還五湯加減；肝腎虧虛者用滋補肝腎法，地黃飲子加減。
　　　半身不遂一症，多屬〃中風〃症狀之一，輕者可分為風痰阻絡、肝陽化風等證；重者則為椋ёC及脫證。椋ёC、脫證中又須區別為陽椋А㈥庨＇、陽脫、陰脫。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《證因茫�治》卷一：〃外感半身不遂；半身不遂之症，身發寒熱，暴仆卒倒，醒後或左或右，偏癈不用，或痛或木，或熱或冷，二便赤澀，此外感半身不遂之症也。半身不遂之因，起居不慎，衛氣不固，風邪入於經絡，邪踞不散，氣血阻絕，則半身為之癈矣。半身不遂之茫�，或病左，左手無茫�。病右，右手無茫�。或病左，左茫�反大。病右，右茫�反大。〃
　　　〃內傷半身不遂：半身不遂之症，或一手一指，先見麻木，一年半載，漸漸不能舉動，此病起於緩者。或痰火內作，忽而僵仆，少頃即蘇，半身不能舉動，此病因於火而急者。二者皆無表邪形象，故而內傷半身不遂也。半身不遂之因，或氣凝血滯，茫�痹不行，或胃熱生痰，流入經隧，踞絕道路，氣血不得往還，或浩飲所傷，酒濕成癱，則半身不遂之症作矣。半身不遂之茫�，沉澀者血痹，沉滑者結痰，沉數者酒濕；茫�虛氣虧，茫�細血少。〃
　　　25角弓反張
　　　＇概念＇
　　　角弓反張是指項背強急，腰背反折，身體後仰如弓狀的症狀。《臁畻洠�經茫�》：〃經茫�之病，寒則反折筋急〃。《臁畼校疅岵　氛f：〃熱而痙者死，……腰折、瘛瘲、齒噤齘也。〃均指角弓反張而言。隋．巢元方《諸病源候論》首先提出角弓反張一詞，列〃角弓反張候〃，云：〃風邪傷人、令腰背反折，不能俯仰，似角弓者，由邪入諸陽經故也。〃
　　　角弓反張可見於多種急性熱病、急慢驚風、破傷風等疾病中。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　寒濕阻絡角弓反張：角弓反張，口噤不語，四肢抽搐，發熱惡寒，頭痛身痛，苔薄白，茫�浮緊。
　　　陽明熱熾角弓反張：角弓反張，口噤齘齒，手足攣急，面紅目赤，高熱不惡寒反惡熱，大汗出，口渴引飲，甚則譫妄，腹脹便結，舌紅苔黃燥，茫�弦數有力。
　　　熱擾營血角弓反張：角弓反張，口噤抽搐，身熱夜甚，口乾但不甚渴飲，心煩不寐，甚至昏迷譫妄，或見斑疹透露，舌伲�紅剑�，茫�細數等症。
　　　虛風內動角弓反張：角弓反張，四肢搐搦，頭暈目眩，心悸氣短，神疲乏力，自汗盜汗，面白無華，舌伲�淡，茫�弦細。
　　　金創風毒角弓反張：角弓反張，惡寒發熱，頭痛，顏面肌肉痙攣，呈苦笑面容，牙關緊椋В�舌強口噤，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　鑒別分析
　　　寒濕阻絡角弓反張：本證由外感寒濕之邪，阻滯經絡，濕性凝滯，寒主收引，故出現角弓反張，口噤不語，筋茫�拘急等症。正如《素問．至真要大論》說：〃諸痙項強，皆屬於濕。〃《臁畼校�經茫�》說：〃經茫�之病，寒則反折筋急〃。因寒濕邪在表，故出現發熱惡寒，頭痛身痛，苔白茫�浮等表證。本證凡屬表實無汗，茫�浮緊者，古稱〃剛痙〃；治宜解肌發汗，方選葛根湯加減；若為表虛，茫�沉細者，古稱〃柔痙〃，治宜和營養津，方選瓜蔞桂枝湯加減。
　　　陽明熱熾角弓反張與熱擾營血角弓反張：陽明熱熾角弓反張為外邪入裏化熱，邪熱熏蒸於陽明氣分，熱熾傷津，筋茫�失養所致，所以在角弓反張，口噤齘齒，手足攣急的同時，出現面紅目赤，發熱不惡寒反惡熱，大汗出，口渴引飲，舌紅苔黃，茫龜涤辛Φ汝柮鳠崾⒌谋憩F。治當清熱救津，方選白虎加人參湯加減。若兼見腹滿便結之腑實證，治當泄熱存陰，方選增液承氣湯加減。熱擾營血角弓反張為外感溫熱之邪，內傳營血，內熱亢盛，引動肝風所致，所以在角弓反張，口噤抽搐的同時，出現身熱夜甚，心煩不寐，時有譫語，甚至昏迷譫妄，斑疹，舌伲�紅剑�，茫�弦細數等營分及血分的證候。治宜清熱涼血，熄風平肝，方選犀角地黃湯合羚羊鉤藤湯加減。若遷延日久，陰液耗損，筋茫�失養，餘熱未清，則出現低熱盜汗，顴紅消瘦，五心煩熱，口乾舌燥，舌光紅少苔，茫�細數無力等陰虛內熱之證。治宜育陰熄風，方選大定風珠加減。陽明熱熾角弓反張與熱擾營血角弓反張，除角弓反張之外，二者之鑒別在於前者兼見大熱，大渴，大汗，茫龜涤辛Φ汝柮鳠崾⒅�證；後者則見身熱夜甚，神昏譫語，皮膚斑疹等熱擾營血之證。
　　　虛風內動角弓反張：本證由於久病正虛，或汗、下、失血造成氣血兩傷，筋茫�失養而拘急所致，所以在角弓反張、四肢搐搦的同時，有頭暈目眩；心悸氣短，神疲乏力，自汗盜汗，面色無華，舌伲�淡白，茫�細等氣血嚴重不足之症。正如《金匱要略心典．痙濕暍病茫�證治》所說：〃亦有亡血竭氣，損傷陰陽，而變成痙者。〃本證無表證，亦無大熱證，可與寒濕阻絡、陽明熱熾及熱擾營血三證之角弓反張相鑒別。虛風內動角弓反張治宜大補氣血，方選八珍湯化裁。
　　　金創風毒角弓反張：此證因金創或一般外傷皮肉破損，創口不潔，風毒之邪侵犯經茫�所致，又稱〃破傷風〃。本證雖有然有角弓反張，牙關緊椋В�舌強口噤等表現與上述諸證有相似之處，但必有外傷史及顏面肌肉痙攣呈苦笑面容等獨特症狀。治療宜祛風定痙，方選玉真散加減。
　　　總之，角弓反張可見於多種病證，臨床上必須鑒別表裏虛實。寒濕阻絡角弓反張為表證，其餘各證之角弓反張均屬裏證。