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操作错误，忽视安全、忽视警告
未经许可开动、关停、移动机器
开动、关停机器时未给信号
开关未锁紧，造成意外转
动、通电或泄漏等
忘记关闭设备
忽视警告标志、警告信号
操作错误（指按钮、
阀门、扳手、把柄等的操作）
奔跑作业
供料或送料速度过快
机器超速运转
违章驾驶机动车
酒后作业
客货混载
冲压机作业时，手伸进冲压模
工件紧固不牢
用压缩空气吹铁屑
其他
造成安全装置失效
拆除了安全装置
安全装置堵塞，失掉了作用
调整的错误造成安全装置失效
其他
使用不安全设备
其他
使用不牢固设施
使用无安全装置的设备
其他
用手代替工具操作用手代替手动工具
用手清除切屑
不用夹具固定，用手拿工件进行机加工
物体（指成品、半成品、材料、工具、
切屑和生产用品等）存放不当
冒险进入危险场所
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冒险进入涵洞
接近漏料处（无安全设施）
采伐、集材、运材、装车时，未离危险区
未经安全监察人员允许进
入油罐或井中
未“敲帮问题”开始作业
冒进信号
调车场超速上下车
易燃易爆场合明火
私自搭乘矿车
在校车道行走
未及进了望
攀、坐不安全位置（如平
台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）
在起吊物下作业、停留
机器运转时加油、修理、检查、调整、
焊接、清扫等工作
有分散注意力行为
在必须使用个人防护用品用
具的作业或场合中，忽视其使用
未戴护目镜或面罩
未戴防护手套
未穿安全鞋
未戴安全帽
未佩戴呼吸护具
未佩戴安全带
未戴工作帽
其他
不安全装束
在有旋转零部件的设备
旁作业穿过肥大服装
操纵带有旋转零部件的设备时戴手套
其他
对易燃、易爆等危险物品处理错误
附录
…（略）
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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企业职工伤亡事故调查分析规则
（！〃#％—&#）
本标准是劳动安全管理的基础标准。是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事
故（含急性中毒事故）进行调查分析的依据。调查分析的目的是：掌握事故情况，查明事故
原因，分清事故责任，拟定改进措施，防止事故重复发生。
’名词、术语
伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。
％事故调查程序
死亡、重伤事故，应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查，可参照执行。
％（’现场处理
％（’（’事故发生后，应救护受伤害者。采取措施制止事故蔓延扩大。
％（’（％认真保护事故现场。凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。
％（’（）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
％（％物证搜集
％（％（’现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。
％（％（％在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。
％（％（）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。
％（％（对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
％（）事故事实材料的搜集
％（）（’与事故鉴别、记录有关的材料
*（发生事故的单位、地点、时间；
＋（受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工
龄、支付工资的形式；
；（受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况；
…（出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作
时的动作（或位置）；
。（受害人和肇事者过去的事故记录。
％（）（％事故发生的有关事实
*（事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；
＋（使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；
；（有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；
…（关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作
面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；
。（个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；
/（出事前受害人或肇事者的健康状况；
0（其他可能与事故致因有关的细节或因素。
％（证人材料搜集
要尽快找被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。
％（1现场摄影
％（1（’显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
％（1（％可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损
害的照片、冒顶下落物的空间等。
第二章铁路运输行车安全管理事故处理—
！〃！
—
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！！
！〃#〃事故现场全貌。
！〃#〃％利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。
！〃&事故图
报告中的事故图。应包括了解事故情况所必需的信息。如：事故现场示意图、流程
图、受害者位置图等。
事故分析
〃’事故分析步骤
〃’〃’整理和阅读调查材料
；。
〃’〃！按以下七项内容进行分析：见（（）&％％’
*
＋&《企业职工伤亡事故分类》附录
…〃受伤部位；
。〃受伤性质；
/〃起因物；
0〃致害物；
1〃伤害方式；
2〃不安全状态；
3〃不安全行为。
〃’〃确定事故的直接原因。
〃’〃％确定事故的间接原因。
〃’〃#确定事故责任者。
〃！事故原因分析
〃！〃’属于下列情况者为直接原因
态。
〃！〃’〃’机械、物质或环境的不安全状态：见
（）&％％’一
＋&附录
；中
；〃&不安全状
〃！〃’〃！人的不安全行为：见
（）&％％’—＋&附录
；中
；〃4不安全行为。
〃！〃！属下列情况者为间接原因
〃！〃！〃’技术和设计上有缺陷———工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过
程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；
〃！〃！〃！教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；
〃！〃！〃劳动组织不合理；
〃！〃！〃％对现场工作缺乏检查或指导错误；
〃！〃！〃#没有安全操作规程或不健全；
〃！〃！〃&没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；
〃！〃！〃4其他。
〃！〃在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全
部原因，再分清主次，进行责任分析。
〃事故责任分析
〃〃’根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故
中的直接责任者和领导责任者；
〃〃！在直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要
责任者；
〃〃根据事故后果和事故责任者应负�