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吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子，它的药物组成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江，我给一个班同学上课的时候，我说吴姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他们在笑什么。他们说，老师，我们这一笑就把这方子给记住了，我们班就有一个同学叫吴江，吴是吴茱萸，姜是生姜，不过我们那个同学是江河的江，大是大枣，人是人参，吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药，大枣和人参是补中气的，它是治疗胃寒，受纳无权，食谷欲呕的一张很好的方子。“得汤反剧者，属上焦也”，因为它毕竟是食谷欲呕啊，没有准儿是那个随吃随吐胃之热呢，所以给他用完汤药后，有时候怕辩证不准确，结果他吃完吴茱萸汤以后，症状反而加重了，这说明你辨证没有太准确，他也有可能是上焦有热，所以用上吴茱萸汤这样温热的药，他反而症状加重了。
所以对于食谷欲呕这个症状，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的随吃随吐谓之热胃热，所以你判断的时候，应当综合全身的证候，综合脉象，综合舌苔来辨证准确。所以这一条，为什么要和胃热相鉴别呢，就是因为它有食谷欲呕的这个表现，也可能是上焦有热。
关于吴茱萸汤，我们在少阴病篇还会提到，在厥阴病篇也会提到，到时候我们会和阳明病篇的243 条联系起来学习。
下面看第四节的第二部分内容，辨虚证和实证，“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也，直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。”这里是讲实证容易见到谵语，或者说，谵语多见于实证。而郑声呢，多见于虚证。“郑声者，重语也”是他的自注句，郑重（chong）郑重（chong）， 我们今天念郑重（zhong）郑重（zhong）意思是一样的，所以郑声，是指的这个人语言重复，声音低微，反反复复就是那么一句话，这是一个正气虚衰、心神失养的一种表现，所以郑声属于虚证。“直视，谵语，喘满者死，下利者亦死”，直视是肝肾阴精被伤，目精失养的表现。我们在前面已经提到过这个症状，肝肾阴精被伤，目精失养的表现。谵语是阳明燥热内盛，喘满是肺气上脱，这样一个证候。
直视是肝肾阴精被伤，喘满是肺气上脱，又有谵语这样一个邪气盛，正衰邪实，所以预后不良。如果出现了下利，这是中气衰败，当然预后不良，所以说“下利者亦死”。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚证，谵语见于实证。
下面看211 条，“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”这里所说的谵语有的注家认为是个虚证，看原文的释义，阳明病属里热实证，证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致，本条谵语则属于虚证，由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语，所以这是谵语属虚证的表现，对于这样的虚证，预后怎么样呢，所谓脉短是上不及寸，下不达关，这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预后不良。
“脉自和”提示了病情仍有生机，所以预后还好，当然对于这条呢，注家也有不同的看法。有的人认为这是正衰邪实，认为这个谵语也属于实证。这两种不同的意见，我们讲义上都提到了，供大家参考。
后面三条原文，201，245，246 都属于自学的原文，大家结合讲义上的注释看一看就可以了。
我们讲义阳明病篇的最后一条，196 条，“阳明病，法多汗”，这句话我在前面曾经重复过多少次，我们在这里才遇到，阳明病，理应当多出汗，因为阳明病主要是里热里实的证候，阳明里热里实逼迫津液外越，当然就是多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗为主要特征，“反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”为什么阳明热证、阳明实证反而没有汗呢？这是因为津液已伤，化源不足，汗出无源，所以才导致没有汗。
出汗本身是为了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤，就出现了“如虫行皮中状”，实际上就是皮下有蚁走感，蚂蚁的蚁，这是由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉，遇到这种情况，这种情况没有汗，你千万不要再发汗，你应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。这给我们提供了在临床上遇到皮肤有蚁走感的时候，我们看一看他是不是阴虚，是不是有热郁肌肤而不得外达。
阳明病是应当多汗的，那么阳明无汗见于什么证候呢？
一个是阳明无汗，见于寒邪闭于阳明经表，还记得吗？“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。所以对于阳明病来说，阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗的。
阳明无汗，可以见于阳明的湿热发黄证，那是湿热互结，热不得外越，是阳明病，但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到但头汗出，有的呢，连头上也没有汗。
阳明无汗的第三个症状就是热盛伤津，汗出无源，也就是我们现在讲的196 条，热盛伤津，汗出无源，所以热郁于肌肤见到身上痒，或者说身如虫行皮中状。
这是阳明无汗的三种情况，我们在临床应当注意，这样的话，阳明病篇的内容我们就谈完了，我们学习阳明病，主要学它热证和实证。热证热在上焦的，我们用栀子豉汤清宣郁热；热在中焦的，我们用白虎汤来辛寒折热，或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津；热在下焦的，和水相结，又伴有下焦阴伤的，我们用猪苓汤来清热利水育阴。
当阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实而出现阳明腑实证的时候，如果阳明腑实证是以热盛为主的，我们用调胃承气汤；阳明腑实证以腑气不通为主的，我们用小承气汤；阳明腑实证热也盛，腑气也不通的，我们就用大承气汤。当阳明胃热盛而脾阴虚，脾不能把津液还入胃肠道，出现了小便数多，大便硬结，我们把它叫做脾约证，治疗用麻子仁丸滋津润燥，润下。如果是在一个外感病的病程中，在治疗的过程中伤了人体的津液，津枯便结，在这种情况下，没有全身的毒热症状，只是大便到肛门，想解而解不出来的时候，我们就用蜜煎方来导便，来通便，也可以用猪胆汁来灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结的时候，我们把它叫做阳明蓄血证，这也属于阳明实证的范畴，它的临床特征是，其人喜忘，屎虽硬，反易解，其色必黑，我们可以根据具体情况，在《伤寒论》中用了抵当汤，我们根据情况也可以用抵当汤。
阳明实证也是我们学习的重点。
阳明变证我们主要重点学的是湿热发黄，阳明之热和太阴之湿相合，湿热郁阻体内不得外越，不得下泄，阻遏肝胆的疏泄，导致了发黄，在一般情况下我们用茵陈蒿汤。如果在治疗湿热发黄的过程中，湿热未退而中气已经不足的时候，我们改用栀子柏皮汤，如果在湿热发黄的过程中兼有表证，我们又改用麻黄连轺赤小豆汤，当然表证解除了之后，湿热发黄还没有完全好，我们再改回来用茵陈蒿汤或者栀子柏皮汤。
这样的话，阳明病的核心内容就是那么多，似乎又是那句话，历历在目，如数家珍。
好了，阳明病我们就讲完了，我们下次课讲少阳病，今天的课就讲到这里，谢谢大家。
第47 讲 少阳病概说
大家好，我们上课。
前些时间我们把三阳病的太阳病和阳明病都谈完了，我们今天接着