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第61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）
关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼有太阳病。所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床证候有太阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现了“下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脉微细”的话，那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗，那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复以后，如果表邪还没有解除的话，那就再解表。所以对于太少两感这个证候，里阳虚的程度应当是很轻很轻，只有脉沉，这个时候可以用温经发汗的方法。
《伤寒论》提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用麻黄细辛附子汤温经发汗，表里同治。如果两三天以后，这个症状还是持续存在，那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使药物作用更加温和。如果用上这两个方子，这个病还是没好，这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步加重，但是那就不要再用温经发汗的方法了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复习。
少阴兼证的第二组证候是“少阴急下三证”。
一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化和热化两大类么？
寒化证可以有“真阳衰微”，临床表现“畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲绝”，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。
少阴热化证，“阴虚火旺”，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也绝对不能下；少阴热化证中的阴虚水热互结的“猪苓汤证”能下么？也不
能下。
所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直争议不休，到现在仍然是在争论的一个问题。
我们看原文320 条，“少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”
既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理，那这个少阴病，我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。
来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给他补液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看，这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有“阳明腑实”的特征，“因阳明燥热内盛，下伤真阴所致”。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。“因阳明燥热内盛，下伤真阴”造成的这种少阴病。那么这种少阴病，我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭。
从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所以今天我们在临床上，很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的“燥热内盛，下伤肝肾之阴”的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天“少阴急下证”比较少见的原因。
那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾经说过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。
我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位，做了肝移植以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应能力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个“少阴亡阴失水证”，为什么没有“绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语”这些阳明燥热内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有“急下阳明来救少阴”。
“阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病，我的理解。从邪气的角度来讲这是阳明病，“阳明急下”是因为看到了阳明病有下伤肝肾之阴的危险，所以要“急下阳明来救少阴”。之所以把它叫做阳明病是从正气的角度来讲，“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥热，所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个阶段，或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少阴病。这是320 条。
321 条我们待会儿再说，现在我们谈322 条，“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”这仍然指的是“少阴亡阴失水”的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了“少阴亡阴失水”的证候之外，还有“腹胀满，腑气不畅”的表现，还有不大便这种“阳明腑实”的特征，所以“急下阳明以救少阴”。
322 条和320 条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴。
只有321 条讲起来比较困难。
“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。
他说：“少阴病，自利清水”，这个清字我们已经解释过多次了，厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，“自利清水”就是自发的下利，清就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水。它的颜色怎么样？“色纯青”。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是“黑水泻”。如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑水泻，要是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗阻的时候，发着高烧，底下一个症状，“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，“心下”就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候，它不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以“心下必痛”不应当是“阳明病”的病位，而应当是“胆腑热实证”。
“胆腑热实证”的问题，我过去谈过，因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真阴，所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”，而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”，呵呵，这个从来没有有人说过啊，我这里给大家说，就是我是结合临床来的。
我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎（西医诊断）的病人，用过一次大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他白色的内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退，心下还是疼痛，为什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通，症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？那么，这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？当然还是用大柴胡汤好！