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必不甚，虽下利必不多，势缓而非暴致急剧之证。舌上白苔滑曰难治者，凡阴阳寒热消
长之机，每互相倚伏，阴外而阳内，上热则下寒，如本条浊升清陷之变，当舌苔微黄而
滑，略见上燥之象者为易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦纯寒无生阳之化，肺脾
两结，必令水饮上乘心藏，肺满而心摇动（肺蓄水饮则满，心为风鼓则摇）成忪悸上气之变，
斯为难治。病之变动，不可胜穷有如此者。救逆之法，仍不外重温下焦，以壮心气（或用
花椒温之，或以枣仁敛之，至若隔一之治，则温肾温肝，皆可上生心火），见病知源，当以平脉定
治为本。
藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上苔滑者，不可
攻也。
此示藏结禁攻之，盖以前府藏病机，各有虚实，实者当攻，虚者禁下，非府病即实
而藏病悉虚也。五藏为阴，六府为阳，阴经属藏，阳经属府（五藏悉属三阴之经），府气虚
则内陷于藏，藏气实必外泄露于府。故知藏结邪实之征，必当外连在阳之证。若内具藏
结而全无三阳经之兼证，此纯为在里，虚从寒化，不可攻者一也。又藏结之证，血凝气
结，血痺则化热（化热则痛处发热），气负则化寒（化寒则痛处肤冷），荣卫相搏，当寒热往
来，阴阳争胜，故内伤血痺虚劳，每多寒热如疟之象。若藏结而外无寒热，此血气内却，
证属纯寒，不可攻者二也（上举藏结实证，多兼痛处发热）。凡病在阳则躁，在阴则静（躁指
开目喜光、四体轻便之类，非谓躁扰，静指沉默欲寐、身重无力之类，非谓宁静）。藏结而气血相
搏，必有躁动不安之象；若其人反静，此属荣寒气陷，但寒无热，不可攻者三也。舌苔
热实则躁，虚寒则滑。故知舌上苔滑，藏寒宜温，不可攻者四也。攻之指用破气泻血之
品，不必承气、陷胸，始为攻剂。以上四变，或一二相兼，或同时具备，虚实之辨，宜
审微茫，病变无常，不可一例，能治其虚，庶远过矣。
伤寒杂病论义疏
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病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之（一作汗出），
因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下
之则和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸方
大黄半斤葶苈子半升，熬芒硝半斤杏仁半升，去皮尖，熬黑
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，
则捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，
如不下，更服，取下为效。禁如药法。
藏结证治之例，条举已详，自此更分演结胸、痞证之变，曰“病发于阳，而反下之，
热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也”。所
谓发阳、发阴之义，盖指三阳三阴之经。经气之外合，虽有浅深之殊，形层之位列，皆
在肌肉之分，惟三阳以气为用，三阴以血为宗，故在阳在邪在脉外，在阴者邪在脉内。
病在三阳之外，治之宜汗（太阳）宜和（少阳）宜清（阳明），法皆禁下（入府始可议下），
以病邪未结肠胃而反下之，必令经气内陷，外邪入里。所谓热入因作结胸者，以热邪内
入，始成结胸，非表寒内陷之变。所以成热入者，非热邪外中，乃素秉阳盛，更伤于寒，
寒热相激，将作传经之候，医不待其过经，一见多热，遽攻其里，于时表邪外实，里气
内盛，下剂峻攻，强令气抑，内热则蒸水化气以外行，外寒迫气郁化水而内陷，譬之炎
暑郁蒸，滂沱下注，使邪正寒热相搏，外不得泄于皮毛，内不得入于肠胃，遂致水热互
结；邪陷于胸腹膈膜之间，因作结胸之变，其证当寒入化热，表邪自解，故曰热入因作
结胸（若表寒仍在，法当先解其表，下有专条）。所以成结胸者，病由体变，以其人宿有水饮，
阳盛故也（若内无水邪，且非阳盛，虽误下亦不必成结胸也）。若病发于阴，邪在脉内，不关胃
实之候，即＇“即”疑作“既”＇阳多化热，亦非下证，而反下之，经邪内陷，荣气不通，
血涩气阻，其变为痞。痞者，结而不痛之谓。但云病发于阴，下令成痞，不别热入或寒
入者，缘痞证之成，亦由外内相拒，以上热下寒者为常（如下诸泻心汤证治），或阳多化热
（热痞如大黄、黄连主治之证），或阴盛化寒（寒痞如下“太阳病二三日不能卧，但欲起，心下必结”
条），皆下后病由体异。若纯寒之证，误下斯吐利四逆，岂止痞结之变（旧释以发阴为伤寒，
发阳为中风者，非也）。曰“所以成结胸者，以下太早故也”，明结胸之由于下早（若化热
传经，稍迟即胃气内实，转入阳明，便成当下之证），则知痞证之由于误下，盖发阴者始终不可
下也。夫阳明下证，燥矢留于胃中（胃中赅肠言之）；大小结胸；水饮结于膈膜（痞证则由经
隧荣气之阻）；因邪由外陷；虽在经合之间；而内不关于府藏；故系论《太阳下篇》，不属二
阳（少阳、阳明）三阴（太阴、少阴、厥阴）之证。凡水病多蓄膈膜脂膏之中，但结胸十枣之
例，则邪由暴至（即西学所谓急性病是也）；杂病水肿诸证，乃病以渐成（即西学所谓慢性病
是也），其所舍则一也（经曰：气有定舍，因处为名。本论不举水鼓大腹诸证，以治法即在陷胸、十
枣之中。至若邪由体变，虚实寒热，本无定方，举一必有漏万之弊，此本论一贯之微旨也）。下演结
胸热入之例，教学者平辨制方之法。曰“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大
伤寒杂病论义疏
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陷胸丸”者，如柔痓状，即示热入表寒自解之象。经曰：太阳病，发热汗出而不恶寒，
名曰柔痓。结胸由表实下早，里气内盛，寒入化热，热胜寒消，必续自时时汗出，身热
虽在，不复恶寒，故曰热入。以身热、汗出、不恶寒、颈项强急，故曰如柔痓状。盖结
胸证具，当胸腹硬满而痛，卧之必头仰，起之必头俯，俯仰维艰，故令项强，甚则项拘
急，身体强直，以外无头痛，与太阳表邪之项强有别，故曰项亦强。此由邪结胸腹膈膜
之间，津凝气阻，病在经筋，法当通其里而身形外和，破其结则荣卫内畅，虽误下之后，
仍当再下，故曰下之则和。但攻水热互结之邪，与荡阳明燥矢之法，自当有辨，宜大陷
胸丸，以大黄、芒硝、杏仁、葶苈为丸（大如弹丸，则药剂甚轻），别捣甘遂末，合白蜜煮
水顿服。大黄、芒硝荡热攻坚，葶苈、杏仁排浊下气（葶苈入肺经，破寒热错杂、痰饮结阻酿
成痈脓诸证），甘遂逐痰泻水，白蜜缓急补中（凡蜜生用滑肠润燥，熟用缓急补中）。盖水热互
结之邪，非峻剂不达病所，乃以甘遂、白蜜作汤，硝、黄、葶、杏为丸，于一方之中，
分缓急之效，俾决渎先行，痰热后化，垢秽刮涤，水道通调，阻结既除，真气自复，此
又法中法也（凡攻水之品，如甘遂、大戟、芜花之类，皆作散服力峻，作汤服力薄。故本方欲其缓下，
甘遂入煎；下大陷胸汤，甘遂为末）。禁如药法者，谓五味偏胜，各有宜忌，凡伤寒诸证，皆
禁生冷、粘滑、臭恶、面食；中满水胀之候，尤当禁甘、禁咸。以甘令气缓，咸令血泣，
故皆忌之。病水者宜淡食也（甘令中满，脾气得甘而缓，脾寒者必气滞湿凝。咸性凝血，心气得咸
而抑，血寒者则荣行阻滞。血淡者化赤力薄，其汁愈淡，伤荣气渗吸之用，必令浊气流经，由经散络，
甚则肝为胀满，故水入血分者，尤禁食咸）。
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死，
此补示证成结胸，表邪未解，法当禁下之例。明结胸变由下早，必寒入化热（所谓热
入是也），续自汗出如柔痓状者，始可更下，通里而使外自和。若下后因作结胸，其脉仍
浮大者，乃浮为在表，虽下而邪未入里，当先治其外而后可攻。若一误再误，复下之，
必心气绝，脉转数散死矣。此示先后表里之治，法有定衡。但结胸脉浮之治，宜和少阳，
以柴胡桂枝法进退者为多，因邪结膜膈，不可用麻黄法径发其汗。凡当下之证，脉象必
沉实而坚，结胸为水热内结，脉当沉实或沉伏而滑者，方可用陷胸之剂。亦有痰饮内结，
证象结胸，脉沉伏，吐绿水痰涎，但腹不硬满，或下利胶粘臭秽，此胆阳不降，证属痰
实（亦可名痰实结胸），证急者，可用十枣