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不可近〃这是大结胸证病位偏下的表现，也就是整个腹部压痛、反跳痛、
肌紧张都存在，这实际上是一个弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非
常形象，〃从心下至少腹硬满而痛不可近〃，实证是拒按的，这种病人特
别害怕别人碰他的肚子，所以别人一到跟前，他就两手护着，硬满而痛
不可近，别说按他，就是别人靠近他都害怕，我们的教学医院经常能够
收到上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，这种病人在现在一般为
了稳妥起见，住外科病房，然后进行手术，对穿孔进行修补，所以当病
人进入病房以后，我们外科实习的同学就都知道了，哪个病房来了一个
腹膜炎的病人，同学都想感觉感觉压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事
情，在外科实习的同学都纷纷的去摸病人的肚子，然后一到屋子里头，
比如这个病房是个大病房，躺着六个人，这个病人赶尽盯着门，一听门
响赶紧看，一看年轻的学生吓得〃哎呀，你们可别靠近我啊〃，别靠近
你，大家就是冲着你去的，到了之后没有办法，毕竟住在医院里，大夫
来给你检查，你能不让吗？同学小手往肚子上一放，病人赶紧求着大
夫，〃大夫，您可轻点、轻点〃，一压下去就是看看你感觉的疼痛怎么
样，病人大叫说：〃你慢点放，慢点放〃，腾的一抬，病人又叫一声，
好，外科的同学看完了，然后告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿
孔引起腹膜炎的病人，你去看看压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事，内
科的同学也就挨着去，吓得病人一听开门就冒一向身冷汗，所以仲景
说〃从心下到少腹，硬满而痛不可近〃，真是亲自见到这种病人，这种病
人确实是一看有大夫靠近，吓得〃你们快离我远点！〃其实大夫就是冲着
他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的体征。但是它可以伴有什么呢？前面
的〃不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热〃。这是一个阳明腑实
证的特征，〃舌上燥而渴〃是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以
可以有不大便，〃日晡所〃，日晡，是申时的别称，申时是指下午三到五
点，〃日晡所〃〃所〃是不定指代词，意思是前后左右，下午三到五点前后
左右，申时前后左右。这个时候，阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，
阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，所以热势就表现得明显增
高，每天到这个时间热度都增高，就象江河湖海的涨潮退潮一样，有规
律，所以把它叫做〃日晡所发潮热〃。对这条来说，〃日晡所发潮热〃的热
高不高呢？不高，日晡所小有潮热，所以这里的阳明腑实证并不是太
重。〃不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热〃，这里的阳明腑实
证并不是太重，但是〃从心下至少腹硬满而痛不可近〃的大结胸证却是从
心下一直到少腹，病变范围广，临床证候重，却是一个比较重的结胸
证，所以这是一个结胸的重证，结胸证又伴有阳明腑实证，是用承气汤
还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，因为大陷胸汤既可以泻热逐水，而
且热邪是通过肠道来排的，它同样也可以达到清泻阳明里实热的效果，
而用承气汤就不行了，承气汤只能清泻阳明而不能够泻热逐水，不能解
决结胸重证的问题，更何况现在结胸证重而且急，所以用大陷胸汤来治
疗。我们归纳这两条，提示一个什么问题呢？结胸证要和大柴胡汤证相
鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴别，和大柴胡汤证相鉴别的是它没
有往来寒热，或者说它可以没有〃日晡所潮热〃，但是当它伴有阳明腑实
证的时候，可以出现〃日晡所发潮热〃，不过阳明腑实证，没有反跳痛和
肌紧张的临床表现，这是要注意的。阳明腑实证可以有绕脐痛，有腹满
痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示了它是实证，但是绝对没有反跳
痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道，在消化道，结胸证的病位在腹
膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。海南岛有个医生，是个外科主
任，他在学习中医，他想用中西医结合的方法来解决一些急腹证，他看
到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具备的是大承气汤的适应证，
然后就在临床上找这些证候，他发现消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自
觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的问题，满有燥，大便常常燥
结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，他就认为这是大承气汤
证，结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒
性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科主任，结果救治五个
人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还死了两个，所以他就写了一
篇报道，这是二十年前，写了一篇报道说，痞、满、燥、实、坚具备的
是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤的适应证，而且应
当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志，因为在这篇文章
中，他点了写〃痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应证〃的老师
的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志没有敢轻易的发
表，因为这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老师了，可惜的
是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之后，比较紧张，批判老
师，就给他的学生看怎么处理？学生就把这个信拿来给我看，我说这不
是老师的错，是外科医生他学《伤寒论》学得不透，他把大陷胸汤证误
认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当然病就坏
了，我把我的话给他说完之后，就按照这个给杂志社写信，杂志社后来
当然就没有发表这篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是机缘未断，
这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到中医杂志社，
没想到中医杂志社又把这篇文章送给我，由于我是讲《伤寒》的，他写
的是《伤寒论》里面的东西，我说看起来我们需要对阳明腑实证进行讨
论，所以我记不清是七十年代还是八十年代，说他的文章我同意发表，
随后我们要进行一次讨论，让大家分清楚什么是阳明腑实证，什么是结
胸证，随后发表了我的文章，发表了李克绍的文章，发表了西苑医院时
振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论〃胃家
实〃，我记不清楚是哪一年，连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚了，
可是到现在为止，我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够分清
楚，怎样分清楚这两个方子的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征的人
压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。没有腹膜
刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加是日晡所发潮热、谵语、不
大便这些症状，这是阳明腑实证。有一个医生叫王季寅，他是清末的一
个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃得不合适吧，
在回来路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛
如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这
肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧，扎针后针留了四个小时，腹痛
也没有缓解，这个针炙医生说：〃王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针
炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧〃，他心想有两天没
有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自
己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然后自己
配了大承气汤以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一点大便来，
可是肚子还是痛得厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后又吃
了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗转反
恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚
脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可，
攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓
解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不
行，吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾
经背过《伤寒论》，〃从心下到少腹硬满而