断学-第106章

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　　　《醫學入門．赤白濁》：〃赤者，血分濕熱甚，心與小腸主之，導赤散、四物湯加樗白皮、青黛、滑石。白者，氣分濕熱微，肺與大腸主之，清心蓮子飲，或五積散合四君子湯〃。
　　　《類證治裁．淋濁》：〃肥人多白濁，係濕痰，二朮二陳湯。瘦人多赤濁，係肝火，龍膽瀉肝湯〃。
　　　222．小便清長
　　　＇概念＇
　　　小便清長，指尿液澄清而量多。《諸病源候論．小便病諸候》稱之為小便利多〃。
　　　小便頻數是指小便次數增多，但尿色可清可濁，尿量可多可少，與本症不同，但二症常可並見。小便清長亦常見於下消病中，因與口渴同見，請參見口渴條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎陽不足小便清長：小便清長而頻數，兼見面色（白加光）白，精神不振，腰膝痠軟，形寒肢冷，氣怯乏力，舌淡苔白，茫�沉遲無力。
　　　陰寒內盛小便清長：小便清長兼見畏寒肢冷，腹部冷痛，得熱痛減，大便溏爛，口淡不渴，舌淡苔白，茫�沉弦。
　　　鑒別分析
　　　腎陽不足小便清長：腎陽不足小便清長屬陽虛證，為腎陽不足，封藏失職，膀胱失攝所致，故小便清長而頻數，伴有頭暈目眩，腰膝痠軟、形寒肢冷等腎陽不足之證，治應溫腎攝尿，方選縮泉丸合右歸丸化裁。
　　　陰寒內盛小便清長：本證由於寒邪直中，陰寒內盛，陽失溫煦，氣化失常，固攝水液失職所致，所以除見小便清長外，還有畏寒肢冷、腹部冷痛、茫�象沉弦等陰盛內寒的表現。治宜溫中祛寒，方選理中丸化裁。
　　　《素問．至真要大論》說：〃諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒〃，可見小便清長多屬寒證。但寒證需進一步辨別虛實，腎陽不足小便清長屬虛證，陰寒內盛小便清長屬實證。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《內科臨證錄．問砸�略》：〃大熱無汗尿清長者，為腎陽不固，真武湯去茯苓〃。
　　　223．小便不利
　　　＇概念＇小便不利，指小便量少而排出困難的一種症狀。本症在《素問．厥論》中稱〃涇溲不利〃，《標本病傳論》稱〃小便椋Аǎ�《水熱穴論》稱〃關門不利'。《金匱要略．水氣病茫�證并治》稱小便難〃、〃不得解〃。
　　　本症易與小便不通混淆。小便不通指膀胱中有尿液但排出困難，近於癃椋В槐局�則為尿少或無尿。
　　　小便疼痛指排尿過程中尿道疼痛，與上二症均不同，但在部分患者中此三症可以並見。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肺氣失宣小便不利：小便不利，眼瞼浮模В�繼而四肢甚至全身水模В�伴四肢痠重，發熱畏風，咳嗽喘促，或兼咽喉模�痛，舌苔薄白，茫�浮緊或浮數。
　　　脾陽不振小便不利：小便短少，身模а�以下為甚，神疲體倦，面色萎黃，頭重如裹，肢體困重，脘腹脹滿，迹麥p便溏，四末不溫，舌淡胖潤，苔白滑，茫�沉遲無力。
　　　腎陽虛衰小便不利：小便不利，身模а�以下為甚，面色（白加光）白，喘咳痰鳴，心悸氣促，形寒肢冷，腰膝痠重冷痛，舌淡胖有齒痕，苔白滑，尺茫�沉弱。
　　　濕熱內阻小便不利：小便短赤不利，心煩欲嘔，口苦粘膩，渴不欲飲，迹�呆腹脹，大便秘結或溏垢，舌紅苔黃膩，茫�濡數。
　　　氣滯濕阻小便不利：小便不利，口苦咽乾，胸茫�不舒，迹�食減少，噯氣吞酸，食後腹脹，甚則腹大而按之不堅，舌紅苔薄黃，茫�弦。
　　　鑒別分析
　　　肺氣失宣小便不利：本證多因風邪襲肺，肺氣失宣，不能通眨�水道下輸膀胱而致。水濕泛溢肌膚，水模ё悦婺慷�及全身，為本證特點。本證為表實證，兼見畏冷發熱、骨節痠楚、咳嗽喘促、咽喉不利等症。治當宣肺行水，方選越婢加朮湯。
　　　脾陽不振小便不利與腎陽虛衰小便不利：皆為陽虛證，水濕內停均以腰以下為甚。脾陽不振小便不利多因寒濕入侵或勞倦內傷，中陽受損而致，呋療o權，水濕不行則小便短少；腎陽虛衰可因久病傷陽，素體陽虛等而致，命火不足，膀胱不能氣化而小便不利。脾陽不振兼見面色萎黃、迹麥p便溏；腎陽虛衰則有面色（白加光）白、氣促喘咳、腰背痠痛、四肢厥冷。脾陽不振小便不利治以溫咂㈥枴⒒瘹庑兴�，方選實脾飲化裁；腎陽虛衰小便不利治宜溫腎助陽、化氣行水，真武湯主之。
　　　濕熱內阻小便不利與氣滯濕阻小便不利：相似之處在於二證俱見熱象，但前者為濕熱，後者為肝鬱化熱。濕熱內阻因感受濕熱之邪或水濕內停，日久化熱，濕熱膠結，三焦水道不通，乃見小便不利；氣滯濕阻多為情志不遂，肝氣鬱結，氣滯水道不利故小便短少。濕熱內阻，蘊於中焦，而見迹�呆欲嘔、渴不欲飲、大便溏垢等表現；肝失疏泄，氣鬱化火，木橫克土，故有胸茫�苦滿、噯氣吞酸、茫�弦等見症。濕熱中阻小便不利治以清利濕熱，攻逐水濕，方選疏鑿飲子化裁；氣滯濕阻小便不利治療須以疏肝解鬱、行氣利水為法，方以柴胡疏肝散合胃苓湯化裁。
　　　小便不利與肺、脾、腎三臟關係最為密切，其實證多因感受風、寒、濕熱外邪而致，虛證則以陽虛為多。此外，臨床上也可見陰虛小便不利者，因肝腎陰虛，津液不能輸布而致，主症為小便短少色黃、眩暈耳鳴、心煩口苦咽乾、五心煩熱、腰膝痠軟，或見反復水模В�舌紅少苔、茫�細數，治以滋養肝腎、兼利小便，《濟生》腎氣丸主之。至於汗出太過，或上吐下瀉，陰津耗竭而小便不利者，當從其本而治，輔以養陰增液，本篇不予討論。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《雜病源流犀燭．小便椋я�源流》：〃綱目曰：小便數而不利者有三，若大便泄瀉，而津液澀少，一也，宜利而已；熱搏下焦，津液不能行者，二也，必滲瀉乃癒；若脾胃氣澀，不能通眨�水道，下輸膀胱而化者，三也，可咽氣令施化而出，如茯苓琥珀散〞。
　　　224．小便不通
　　　＇概念＇
　　　小便不通，指小便排出困難，嚴重者尿液點滴難出。
　　　本症在古籍中名稱不一。《素問．宣明五氣論》稱癃〃，《素問．至真要大論》稱〃不得小便〃，《素問．五常政大論。稱〃癃椋Аǎ�《素問．痹論》稱〃胞痹〃。《臁畼校�經茫�》稱〃椋я�〃，《臁畼校�本輸》篇稱〃椋я�〃、〃溺椋Аāⅰ�溺癃〃，《臁畼校�邪氣臟腑病形》稱〃癃（病字旁加貴）〃、〃（病字旁加貴）癃〃。《景岳全書．癃椋д撟C》稱〃小水不通〃。《壽世保元》稱〃溺溲不通〃。
　　　本症與小便不利和小便疼痛應注意區別。小便不利為尿量少而不暢；小便疼痛指小便時尿道疼痛感。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　下焦濕熱小便不通：小便不通，常伴尿痛、尿頻、尿急，可有小便灼熱感，兼見口苦，渴不欲飲，大便不暢，舌伲�紅、苔黃膩，茫�沉數或濡數。
　　　肺氣壅滯小便不通：小便不通，胸悶，咳嗽氣急，呼吸不暢，大便秘結，舌伲�紅或淡紅，苔白或薄黃，茫�濡數。
　　　中氣不足小便不通：排尿困難，身疲氣短，迹�食減少，脘腹脹悶，小腹墜脹，大便稀溏，舌淡苔薄白，茫�沉弱。
　　　腎氣不足小便不通：小便排出無力，尿意頻頻又排尿困難，腰膝痠痛，四末不溫，舌伲�淡有齒痕，苔薄白，茫�沉細而尺弱。
　　　肝氣鬱結小便不通：小便不通或通而不爽，情志鬱結，多煩善怒，兩茫�不舒，夜寐不安，多夢，口苦吞酸，舌紅苔薄黃，茫�弦。
　　　溺道瘀阻小便不通：尿液不能排出，或時通時椋В�小腹脹滿疼痛，舌伲�紫暗可見瘀點，苔白或微黃，茫凉�。
　　　鑒別分析
　　　下焦濕熱小便不通與肺氣壅滯小便不通：皆為實證。前者病在下焦，《諸病源候論．小便病諸候》：小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也〃，濕熱阻滯牓胱或移熱於膀胱，濕熱互結，膀胱氣化失眨�，致小便不通。後者病本於上焦，而症現於下焦，肺為水之上源，肺氣失肅，水道通眨�不利，累及下焦而出現小便不通。鑒別點是：下焦濕熱者小便短黃，尿時灼熱疼痛感，肺氣壅滯者尿黃不甚，一般無灼熱感；下焦濕熱者主要表現下焦症狀，肺氣壅滯者則上下症狀俱現；下焦濕熱者見濕熱內蘊之象，肺氣壅滯者具氣滯表現。治療時，下焦濕熱小便不通從下焦入手，治以清利濕熱，通利小便，方選八正散；肺氣壅滯小便不通則宜下病上取，以提壺揭蓋法。如取嚏而探吐以開啟肺氣，日久釀熱者予清肺飲酌加通利小便之品。
　　　中氣不足小便不通與腎氣不足小便不通：均屬虛證，小便困難皆為排尿無力。前者因脾氣素虛，或勞倦傷脾，或飲食不眨�耗傷中氣，氣虛乏力則無力排尿；後者病在腎，可因久病損傷腎陽，或年老體衰陽氣不足，或因