断学-第26章

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　　　膽氣虛怯不寐：恐懼不能獨自睡眠，寐而易驚，如人將捕之，心憺憺然，頭暈目眩，喜太息，或嘔苦汁，舌伲�胖淡，茫�細弱而緩。
　　　肝經鬱熱不寐：睡臥不寧，多夢易醒，煩躁易怒，胸茫�脹滿，喜太息，口苦目赤，小便短赤，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　痰熱擾心不寐：睡臥不寧，多夢易醒；心煩不安，胸悶多痰，惡心欲嘔，口苦而粘，舌紅苔黃膩，茫�滑數。
　　　心火亢盛不寐：失眠多夢，胸中煩熱，心悸怔忡，面赤口苦，口舌生瘡，小便短赤疼痛，舌尖紅，茫龜涤辛Α�
　　　餘熱擾膈不寐：坐臥不安，難以入寐，虛煩不寧，胸膈窒悶，嘈雜似铮�，舌伲�紅，苔薄黃，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　心陰虧損不寐與心腎不交不寐：二者皆為陰虛而致不寐，前者為心陰虧損，後者為腎陰不足。心陰虧損不寐是心陰不足，心陽偏旺，陰不戀陽；心神不寧而致。心陰虧損，心陽偏旺，陽不入陰，故不易入睡。其辨證要點，眠而多夢易醒，心悸健忘，口燥咽乾，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津、茫�細而數。心腎不交不寐是因勞倦內傷，腎陰匱乏於下，不能上濟於心，心火獨亢於上，不能下交於腎，心腎水火不能相濟而致。正如《古今醫統》所說：〃有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得眠者。〃其與心陰虧損不寐的鑒別要點是除心陰不足，心火偏旺的證候外，不寐之症多較嚴重，甚則輾轉反側，徹夜不眠，兼見頭暈耳鳴，腰膝痠軟，遺精等腎陰虛損之徵。治療當以滋心陰，養心神為主，方用天王補心丹加減。心腎不交不寐治療宜滋腎水，降心火，交通心腎，方選黃連阿膠湯合交泰丸化裁，《冷盧醫話》主張用半夏、夏枯草交通心腎，亦可配用。
　　　心脾兩虛不寐與膽氣虛怯不寐：兩證皆為虛證，前者為心脾氣血不足，後者為膽氣虛。心脾兩虛不寐由於思懀�勞倦，傷及心脾，脾氣虛弱，氣血生化之源不足，血不養心，以致心神不安，而成不寐。《類證治裁》：〃思懀�傷脾，脾血虧損，經年不寐。〃其辨證要點，除不寐外，尚有心悸健忘，肢倦神疲，面色少華，飲食不香等血虛證狀。膽氣虛怯不寐常由卒然驚恐，氣陷膽傷，以致決斷無權，故恐懼而不能入睡。辨證要點：驚恐而不能獨自睡寐，寐而易驚醒，頭暈目眩，心中惕惕然等症狀。治療原則兩者亦不同，心脾兩虛不寐治宜健脾益氣，養血安神，方選歸脾湯、八珍湯加炒棗仁、遠志、夜交藤等。膽氣虛怯不寐治宜溫膽益氣寧神，方選肝膽兩益湯、無憂湯等。
　　　肝膽鬱熱不寐與痰熱擾心不寐：二者皆為實證、熱證。前者是肝膽氣鬱化火，後者為痰熱蘊積擾心。肝膽鬱熱不寐是由惱怒傷肝，肝氣失其條達疏泄之職，鬱久化火；或酒食不節，溫熱聚於肝膽，蘊積化火。火熱上炎，擾亂神明，心神不安，故睡臥不寧，多夢易醒。肝膽氣鬱則煩躁易怒，胸茫�脹滿，太息則舒；氣鬱化火則口苦目赤，小便黃，舌紅茫龜怠Ｌ禑釘_心不寐為脾卟唤。�或嗜食肥甘，聚濕釀痰，痰蘊化而為熱；或熱邪侵襲入裏，灼津爍液，爍結為痰，痰熱擾動心神所致。其不寐特點亦為睡臥不寧，外夢易醒，煩躁不安，但必兼痰熱之症（胸悶多痰，惡心欲嘔，茫�滑而數）。其與肝膽鬱熱不寐之鑒別要點：肝膽鬱熱不寐煩躁易怒，胸茫�脹滿，口苦目赤，茫�弦而數；痰熱擾心不寐胸悶多痰，惡心欲嘔，口苦而粘，茫�滑而數。肝膽鬱熱不寐治宜清熱瀉火安神，方選龍膽瀉肝湯，清膽竹茹湯加龍齒、珍珠母、磁石之屬；痰熱擾心不寐，治宜清熱化痰安神，方選黃連溫膽湯、導痰湯加味。
　　　心火亢盛不寐與餘熱擾膈不寐：二者亦為實證、熱證。前者是心火獨亢，後者為病後餘熱未清。心火亢盛不寐是煩勞傷心，心火獨盛，心神不守，故失眠多夢而見胸中煩熱；心悸怔忡，火熱上炎則面赤口苦，口舌生瘡；心移熱於小腸，則小便短赤，疼痛滯澀。餘熱擾膈不寐是熱病後期，餘熱未清，熱擾心神而致，故坐臥不安，失眠而心煩、胸悶、嘈雜似铮�。二者當不難區分。前者治宜清心安神，方用導赤散送服朱砂安神丸。後者治療須清熱除煩，多用竹葉石膏湯、梔子豉湯。
　　　總之，不寐一症，有虛實之異，臨證首先當別虛實。凡虛證不寐者皆正氣不足，不寐多為漸致，證有血虛、陰虛、氣虛的不同，而以陰血虛者為常見，治療以扶正為主，兼以安神。凡以實證不寐者，多是邪擾心神，不寐多為暴起，其表現為不易入睡，臥起不安，證有鬱熱、心火痰熱等區分。治療以清熱瀉火，清熱化痰諸法，邪祛則神自安。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．雜證謨．不寐》：〃不寐雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。〃
　　　《溫病條辨．下焦篇》汪按：〃不寐之因甚多，有陰虛不受陽迹�者，有陽亢不入於陰者，有膽熱者，有肝用不足者，有心氣虛者，有心液虛者，有蹺茫�不和者，有痰飲擾心者。〃
　　　54．喜太息
　　　＇概念＇
　　　太息，又稱〃嘆息〃。善太息是指患者自覺胸中憋悶，每以長聲噓氣為舒的一種症狀。
　　　本症與〃噯氣〃不同。噯氣是指胃氣上逆嘎然有聲的表現；太息則是氣機鬱滯不利，而得長嘆為快的症狀。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝鬱善太息：胸悶不舒，長噓嘆氣，茫�肋脹滿，神情默然，迹�少，口苦，眩暈，苔白，茫�弦。
　　　氣虛善太息：常欲嘆息，短氣自汗，倦怠乏力，迹�少，舌伲�淡，舌體胖，苔白，茫�細。
　　　鑒別分析
　　　肝鬱善太息與氣虛善太息：前證太息由於情志所傷，所欲不遂，或強烈精神刺激，肝氣鬱滯，失其條達，故見胸悶抑鬱，每欲嘆息則胸宇得舒。臨床尚有情緒低落，神情默然，茫�脹迹�呆等肝鬱症候。治宜疏肝理氣解鬱，方選柴胡疏肝散、逍遙散等。氣虛善太息，由勞傷過度，或久病失養，而致氣虛；氣虛則宗氣不展，欲得嘆息而後快。臨床除常嘆息外，還有短氣自汗，神倦乏力，舌伲�淡，茫�細等氣虛症候。治療宜補中益氣，方選保元湯、補中益氣湯等。
　　　太息常伴胸悶，惟胸悶而欲太息為舒，而胸悶常因氣機不利所致．肝鬱則失其條達致氣機鬱滯，氣虛則氣卟荒苁嬲怪職鈾C不利。前者屬實，後者屬虛。根據症狀特點，兩證不難鑒別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《證治準繩．雜病》：〃經云：黃帝曰，人之太息者何氣使然。岐伯曰：思憂則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以出之。……又云膽足少陽之茫�，是動則病口苦，善太息，視盛虛實寒熱陷下取之是也。〃
　　　55．暈厥
　　　＇概念＇
　　　暈厥是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷，移時方蘇為特徵的一種症狀；醒後無失語、口眼喎斜、半身不遂等後遺症。
　　　《內經》中的〃薄厥〃以及後世的〃鬱冒〃、〃氣厥〃、〃血厥〃、〃痰厥〃、〃食厥〃、〃暑厥〃、〃酒厥〃、〃昏厥〃、〃昏暈〃、〃昏仆〃等皆屬暈厥範疇。
　　　暈厥與〃神昏〃不同，後者為持久而不易復蘇的神志昏亂。暈厥與〃眩暈〃有別，眩暈是頭暈目眩，視物旋轉不定，甚則不能站立，但無神志不清。癇證之昏仆，雖然移時逐漸蘇醒，但發則四肢抽搐，口眼相引，牙關緊急，口吐白沫，與暈厥不同，應與區分。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛暈厥：突然昏暈，面色（左白右光）白，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，茫�沉弱。
　　　血虛暈厥：突然暈厥，面色蒼白，口唇無華，呼吸緩慢，目陷無光，舌淡，茫�細數無力。
　　　血氣上逆暈厥：突然暈倒，不省人事，牙關緊椋В�隻手握固，呼吸氣粗，面赤唇紫，舌紅或紫暗，茫�沉弦。
　　　陰虛肝旺暈厥：頭暈目眩，急躁易怒，眩仆不語，面紅目赤，四肢顫抖，舌紅少苔，茫�弦細數。
　　　痰濁上蒙暈厥：突然暈仆，不知人事，喉有痰鳴，鼾聲如鋸，嘔吐涎沫，四肢厥冷，苔白膩，茫�弦滑。
　　　暑邪中人暈厥：卒然昏倒，氣喘不語，身熱肢厥，冷汗不止，面色潮紅或蒼白，牙關緊或口開，舌紅而乾，茫�洪數或虛數而大。
　　　鑒別分析
　　　氣虛暈厥與血虛暈厥：均為虛證，但一為氣虛，一為血虛。氣虛暈厥，每因元氣虧耗，致使陽氣消乏，宗氣下陷，脾氣不升，則突然昏仆；血虛暈厥，則由大崩大吐，或產後、外傷失血過多，以致氣隨血脫，神機不摺�氣虛暈厥，多誘發於煩勞過度（勞則氣耗）�