断学-第62章

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　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱蘊結四肢模�脹：四肢模�脹，關節模�痛，肌膚灼熱，皮包發紅發亮，兼見發熱，長風，口渴，煩悶不安。舌苔黃膩少津，茫�滑數。
　　　氣滯肌表四肢模�脹：四肢浮模В�自覺發脹，膚色蒼白，按之即起，似有彈性，或兼見胸茫�脹悶，善太息等。舌伲�淡，苔白，茫�弦。
　　　寒濕凝滯四肢模�脹：四肢關節疼痛，痛有定處或下肢尤重，四肢模�脹，手足笨重，活動不便。舌伲�淡，茫�濡緩。
　　　氣虛血瘀四肢模�脹：四肢模�脹，按之難起，手足清冷，或肢體麻木不仁、舉動無力；或見雙下肢模�脹，皮膚有紫色瘀斑；甚至可見半身不遂等。舌淡白，或有瘀斑，茫�弦澀。
　　　鑒別分析
　　　濕熱蘊結四肢模�脹與氣滯肌表四肢模�脹：前者素體陽氣偏盛，復受風寒濕邪侵襲，熱為寒鬱，久之寒亦化熱而致。後者多因情志不遂，復受外邪侵襲肌表，營衛失眨�，氣滯不暢所致。辯證要點：前者濕熱鬱阻絡茫�，氣血咝胁粫常�凝滯經絡之中，故現匹肢模�脹。熱為陽邪，故現關節模�痛、局部灼熱紅模У取ａ嵴吣藲鉁�肌表，鬱阻經茫�，營衛不通，故有肢體浮模Ъ鞍l脹的感覺。因偏於氣滯，故按之即起。二者兼症不同，前者兼見發熱、長風、口渴、煩悶不安等熱盛的表現。後者兼有胸茫�脹悶，善太息等肝氣鬱滯的現象。濕熱蘊結之症治以清熱疏風祛濕，方選白虎桂枝湯。氣滯肌表者治以行氣疏導，佐以溫散，方選香蘇剩�豉湯。
　　　寒濕凝滯四肢模�脹與氣虛血瘀四肢模�脹：二者雖皆屬陰證，但前者乃寒濕為患，後者則是氣虛夾瘀使然。其共同之病機皆有經茫�之阻滯。辯證要點，寒濕凝滯，濕濁停滯經茫�之中，故見匹肢模�脹，關節沉重，手足笨重。後者由於氣虛血瘀，經茫�不通，故見四肢模�脹，按之難起，肌膚麻木，皮膚有紫斑，其症或有朝輕暮重的特點。前者治以散寒除濕，方選烏豉湯。後者治宜益氣活血化瘀，方選桃紅飲加黃耆、桂枝。
　　　總之，四肢模�脹一症，當分寒熱虛實。病因雖多與風寒濕邪有關，但人體素伲�不同，有偏熱偏寒之異，因此，臨證應桹據〃審證求因，審因論治〃的原則進行處理。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．模�脹》〃模�脹之病，原有內外之分，蓋中滿者謂之脹，而肌膚之脹者，亦謂之脹，若以模а裕瑒t單言肌表，此其所以當辨也。但脹於內者，本由臟病，而模ъ锻庹撸�亦無不由乎臟病，第臟氣之病，各有不同。雖方書所載有濕熱寒暑血氣水食之辨，然余察之經旨驗之病情，則惟在氣水二字，足以盡之，故凡治此證者，不在氣分，則在水分，能辨此二者，而知其虛實無餘蘊矣。病在氣分，則當以治氣為主，病在水分，則當以治水為
　　　141．四肢強直
　　　＇概念＇
　　　四肢強直係指兩種情況：一為四肢筋肉強硬，肢體伸直而不能屈曲；二為四肢彌節由於某種原因而致僵硬，不能屈伸的症狀。
　　　早在《內經》一書即有〃強直〃的記載，其後歷代文獻每於熱病及風病中常描述此症狀，多屬四肢強硬而伸直者。另有痹痛日久，筋茫�失養，使關節固定，不能屈伸，常稱之為四肢關節強直。本條目所討論者，包括以上兩種情況。
　　　攣曲與強直不同，攣曲係指肢體拘急屈曲，手足肌肉攣縮不能伸屈，故與上述之強直不同。
　　　角弓反張係指頭項強直，腰背反折、後屈而成弓形者，與四肢強直不同。
　　　拘急指四肢拘攣、收縮、難以伸直，故與上述之強直亦不相同
　　　四肢抽搐，抽，收引也；搐，牽動抽縮也，故四肢抽搐係指四肢抽動，與四肢強直、肢體固定不能活動迵異。
　　　風痰上壅一證（如癇證），在全身陣攣抽搐前，常先呈四肢強直；肝鬱血虛病人（如臟躁），於激怒後，常因肝氣上壅心胸而四肢強直、抽搐，此二者之鑒大別分析，將在四肢抽搐條目內敘述。溫熱病邪常可致熱動肝風，四肢抽搐、強直、角弓反張，如風溫、暑溫、濕溫等，亦將在四肢抽搐中予以鑒別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒濕阻絡四肢強直：多表現為痹痛日久，四肢關節強直，不能屈伸，關節固定，關節、肌肉疼痛，時有模�脹，日久可見肌肉瘦削，風氣勝者，四肢走竄疼痛；寒氣勝者，四肢冷痛不移；濕氣勝者，重著、痠楚疼痛。舌淡白，苔白或膩，茫�沉弦緊，或弦滑。
　　　風邪入侵四肢強直：發熱惡寒，頭項強硬，四肢強直，骨節疼痛，甚則角弓反張、口噤不開，舌苔白膩茫�弦緊。若為風熱或風邪化熱，則有高熱、舌紅、苔黃、茫龜怠�
　　　濕熱阻絡四肢強直：多伴有濕熱痹痛症狀，遷延日久則四肢強直，四肢關節不得屈伸，關節紅模�疼痛，足踝部肌膚可見多數結節性紅斑，病人身熱，首如裹、肢困，日久可見四肢肌肉瘦削，關節煟�紅模Т螅�舌邊紅體胖，苔黃膩，茫�弦滑數。
　　　痰火動風四肢強直：多突然發病，四肢過度伸直，強硬而不能屈曲，頸項強直，並可有陣陣抽搐，面紅氣粗或有發熱，神識不清，喉有痰鳴，舌紅苔黃膩，茫�弦滑數。
　　　肝陽化風四肢強直：平素即有肝陽偏亢症狀，如頭暈頭痛，耳鳴目眩，心煩易怒，面紅目赤等。偶有潡發則突然舌強語蹇，神識不清，呼吸氣粗，繼之迅速發展為半身不遂或雙側上下肢皆過度伸直而強直，然手腕常屈曲，手指並攏，亦可有陣陣抽搐，舌紅茫�弦數。
　　　肸腎虧虛四肢強直：病人頭暈目眩，耳鳴如蟬，失眠健忘，心煩易怒，哭笑不能自制，神情呆滯，智能低下，如癲如痴，甚至神識不清，四肢漸次強直，吞咽打嗆，下肢伸直強硬而兩手屈曲，神昏而目不瞑，舌淡紅〃，茫�弦細無力，尺茫�尤弱。
　　　血瘀氣滯四肢強直：多先有外傷、中毒，後遺四肢伸直強直，不能屈曲，眼開而神昏不識人，不能語言，二便失禁，日久肌膚甲錯，舌淡紅，可有瘀血斑點，苔薄白，茫�沉細澀。日久可見面白、自汗、舌淡白等症狀。
　　　陽氣虛衰四肢強直：四肢強直，面色【白＋光】白，手足厥冷，神識不清，默默不語，目開而不識人，四肢可偶有【月＋閏】動，二便失禁，舌淡苔薄白而潤，茫�沉細澀結。
　　　鑒別分析
　　　風寒濕阻絡與濕熱阻絡四肢強直：此二者均多由外邪侵入經絡致病，遷延日久肢體痹痛，經絡之氣血阻滯咝胁粫常�加之因疼痛，肢體不能活動，氣血瘀滯更甚，關節周圍之筋茫�失養，使關節強直，不能屈伸。風寒濕邪致病者，四肢疼痛，痛勢走竄或重著不移，局部雖模�脹而不紅赤；濕熱病邪所致者，灼熱脹痡，且局部紅模Щ蜿P節周圍出現痛性結節性紅斑。前者舌淡白、胖大苔白膩，後者茫�多滑數。前者二便正常，後者多尿黃便秘。風寒濕阻絡風氣勝者，用疏風通經活絡法，以防風湯加減；寒氣勝者，用溫經散寒活絡法，烏頭湯加減；濕氣勝者，用健脾利濕通絡法，薏苡仁湯加減。濕熱阻絡者，則用清熱利濕通絡法，方選加味二妙散。
　　　風邪入侵與風寒濕阻絡四肢強直：前者化熱不僅限於經絡，還可侵入臟腑；後者多限於肌表經絡。前者除四肢強直外，常兼見發熱惡風寒，頸項強直，角弓反張，口噤不開，時時抽搐，甚則神昏；而後者僅有口關節疼痛。前者用清熱熄風法，以羚羊鉤藤湯或增掖承氣湯合玉真散加減；而後者則可用疏風、散寒、祛濕、通經活絡法。（方藥見前）
　　　痰火動風與肝陽化風口強直：痰火動風者，多由素體濕盛，病人形肥氣虛，遇有五志過極，化火動風，痰火相並上衝巔頂；肝陽化風則多素有肝陽偏亢症狀，亦可由五志過極，強力舉重而誘發，血之與氣並走於上。此類與一般中風偏枯者不同，多罹及雙側肢體，來勢凶猛，病人常頭痛較重、嘔吐，迅速昏迷。二者雖均可致口強直不能屈，然前者喉有痰鳴，舌紅苔黃膩，茫�弦滑數；後者面紅氣粗，舌紅苔黃燥，茫�弦數。痰火動風者，治宜滌痰瀉火，涼營開福В�先用安宮牛黃丸或至寶丹，繼用清氣化痰丸改湯劑加減；肝陽化風者，用平肝潛陽，涼營開福Хǎ�亦可先用安宮牛黃丸，再用羚羊鉤藤湯加減。
　　　肝腎虧虛與血瘀氣滯四肢強直：前者可為年老體衰，將息失宜，陰陽失眨�，或肝腎之精不足，腎元不固，虛風內動所致；後者則多由頭部外傷，胎產受傷，瘀血停滯，氣機逆亂而成。二者四肢強直症狀相似，然前者有肝腎虧虛之象；後者則有損傷、瘀血、中毒之症。前者用滋補肝腎之法，方用加味六味地黃丸合三甲復茫郎�加減。而後者用益氣化瘀佐以通絡解�