断学-第75章

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�柏一半，加白蔻仁、白檀香、烏藥、青皮；如有瘀血去知、柏，倍元胡，歸身換歸尾，加肉桂、柴胡、桃仁，甚者加五臁�脂；如跌仆內挫，去知，柏，倍元胡、歸身，加羌活、獨活、乳香、洠�藥、桃仁，或加肉桂、赤芍。〃
　　　165．腰痠
　　　＇概念＇
　　　腰部痠楚不適，綿綿不已，且伴有腰部輕度疼痛，又稱腰痠痛。但以痠楚不適感為主，故稱腰痠。張路玉曰：〃腰痛尚有寒濕傷損之異，腰痠悉屬房勞腎虛〃（《張氏醫通》卷五）。腰痠與腰痛二者既有密切聯檕，又有明顯的不同之處。若因一時勞累，偶感腰部痠楚不適，則非疾病症狀。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎虛腰痠：輕者腰部痠楚不適，綿綿不已，遇勞累則症狀加重，臥床休息後可稍有緩解；重者尚伴有痠困而痛，腰膝無力，肢痠膝冷，足跟疼痛等；甚者脫髮，牙齒鬆動，陽萎，遺精，舌伲�淡，茫�沉細。
　　　勞損腰痠：腰痠常固定於腰部某一部位，腰部痠楚症狀因勞累而加重，臥床休息後腰痠並不能明顯緩解，晨起症狀較重，輕度活動之後即感覺減輕；除腰痠症狀之外，亦可伴有輕度腰痛，但全身無其他異常表現。
　　　鑒別分析
　　　腎虛腰痠與勞損腰痠主要區別在於前者必兼有腎氣不足的症狀表現，其原因或因年老腎氣不足，或因房勞過度致使腎氣斫傷。勞損腰痠則不兼有腎虛表現，其原因則是因勞動時腰部長期固定於同一姿勢，腰部肌肉長時間負抯過重所致。腎虛腰痠臥床休息後即可暫時減輕，而勞損腰痠則於輕度活動後症狀減輕。
　　　腎虛腰痠伴有不同程度的腰部疼痛，其病情輕者，疼痛較輕病情重者疼痛亦重。腎虛腰痠與腎虛腰痛二者之間關係密切，腎虛腰痠可為腎虛腰痛的初始階段，腎虛腰痛是腎虛腰痠進一步發展的結果。《景岳全書．雜證謨》所謂：〃腰痛證，凡悠悠戚戚，屢發不已者，腎之虛也。〃二者均是由於腎氣不足所致。腰痠是腎氣不足的主要表現之一，除此之外尚有肢軟、脫髮、牙齒鬆動、二尺茫�弱等症狀。治宜溫養補腎，方用青娥丸、二至丸、七寶美髯丹等。若兼有腎陽虛（畏寒、水模ХN、面色【白＋光】白、五更泄瀉、尿清長、短氣、陽萎、舌淡胖潤、茫�沉遲）或腎陰虛（五心煩熱、舌紅少苔、口乾、頭暈耳鳴、盜汗、遺精、尿赤、茫�細數）者，其治療可參閱腰脊條的腎虛腰痛。
　　　勞損腰痠輕者除去病因，適當進行導引、按摩、針灸及太極拳等邉蛹纯色@癒，經久不癒且症狀較重者，多兼有腎氣不足，治同腎虛腰痠。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通》卷五：〃腰痛尚有寒濕傷損之異，腰痠悉屬房勞腎虛，惟有峻補，男子用青娥丸或八味丸加補骨脂、杜仲，有熱去附子加五味……大便不實加肉果、補骨脂，山藥粉糊代蜜〃。
　　　166．腰冷重
　　　＇概念＇
　　　腰部感覺沉重發涼，故稱腰冷重。《金匱要略》記載〃腰中冷，如坐水中〃，〃腹重如帶五千錢〃；《諸病源候論》謂〃身重腰冷〃。此症大多伴有輕度腰痛。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎著腰冷重：患者感覺身體沉重，腰及腰以下部位發涼，甚者腰冷如冰，如坐冷水中。並伴有腰痛，下腹部常感沉重發脹，舌伲�淡或胖而有齒痕，舌苔白潤或滑，茫�沉細或緩。
　　　陽虛腰冷重：腰涼，如有冷風吹入。伴有腰痠或輕度疼痛，肢涼，畏寒，膝軟，足跟疼痛，脫髮，牙齒鬆動，腹瀉，尿清長；甚者陽萎，遺精，婦女月經不眨�。舌淡，茫�沉細，以尺部為著。
　　　風水腰冷重：腰冷重，腰腳浮模В�腰以上活動自如，腰以下屈伸不利。且四肢少力，一身盡重，或關節煩疼；不時汗出，或頭汗出，惡風不欲去衣。舌淡苔白，茫�浮。
　　　鑒別分析
　　　腎著腰冷重與陽虛腰冷重：腎著腰冷重，著即附著之意，腎著即寒濕邪氣看於腎之外府的腰部，所引起的腰部冷重，非寒濕之邪內著於腎臟。腎著是指病因而言，乃因久臥寒濕之處，或冒雨著濕，或勞動汗出之後進行冷水洗浴，或洠в屑皶r更換濕衣所致。寒濕客於下焦，濕性故體重。寒濕陰邪遏阻陽氣，故常伴有腰痛。《諸病源候論》認為：此證常發生於水濕內盛之人，且久不癒可〃變為水病〃。如〃腎著腰痛候〃一節中說：〃腎主腰腳，腎經虛則受風冷，內有積水，風水相搏，浸積於腎，腎氣內著，不能宣通，故令腰痛，……身重腰冷，……久久變為水病，腎濕故也〃。總之，此證乃因外感寒濕邪氣所致病，濕勝則腰身沉重，寒勝則腰冷而痛（可參見腰脊痛條中的風寒濕痹腰痛）。治療以祛水濕、溫中散寒為主，輕者可用薏苡仁粥，重者可用滲濕湯，或甘草乾薑茯苓白朮湯（又名腎著湯），若兼腎陽虛者可加附子。尤在涇《金匱要峈心典》謂：〃其病不在腎之中臟，而在腎之外府，故其治法不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水〃。
　　　陽虛腰冷重，常覺腰部寒涼重墜，如冷風吹入，綿綿不休，甚者腰冷如冰，得熱則減，得寒則劇。常伴有腰痛，膝軟，足跟疼痛，脫髮，牙齒鬆動；或腹瀉，尿清長；或遺精、陽萎，婦女月經不眨�。舌淡，茫�沉細。諸症表現均為腎之元氣不足，命門火衰，陰寒內盛所致。治當壯火之源溫補腎陽，可用薑附湯加杜仲、肉桂，或用八味腎氣丸、右歸丸等力。
　　　腎著腰冷重與陽虛腰冷重二者鑒別的要點在於，一為外感寒濕之邪，水濕客於腰部，濕勝則重，治以祛濕邪為主，其治在脾；一為腎陽不足，陽虛則寒，法當扶正為主，其治在腎。然腎陽不足之人，也易感受寒濕之邪，所謂〃邪之所湊，其氣必虛〃；而外被寒濕所傷，日久也可腎陽不足。故溫補脾腎之陽是治療此證的關鍵。
　　　腎著腰冷重與風水腰冷重：二者均有水濕內盛的內因，又復感受外濕之邪而為病。正如《金匱要略心典》所云：土德不及而濕動於中，由是氣化不速而濕浸於外〃。但腎著腰冷重的內濕不甚，復感受寒濕之邪氣，症狀表現僅〃腰冷重，如坐水中〃，而無水模е�狀；風水腰冷重的內濕素盛而復感受風濕之邪，腰腳乃至陰部俱模АＤI著腰冷重茫�沉而無表證症狀；風水腰冷重可有茫�浮、汗出、惡風，表虛之證明顯可見。腎著腰冷重寒濕客於腰部經茫�分肉之中，多兼有腰痛症狀；風水腰冷重水濕泛溢下焦，很少兼有腰痛。治療時腎著腰冷重在於溫脾以滲濕，方用腎著湯之類；風水腰冷重則雷益氣固表、行濕利水，方用防己黃耆湯。總之，腎著腰冷重，其病較輕，進一步發展，〃久久不癒，變為水病〃，或可成為風水腰冷重。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《古今醫案按》卷七載：〃祝茹穹治張修甫，腰痛重墜如負千金，惟行房時不見重，服補腎等丸總不效，祝曰，腰者腎之府，腎氣虛，斯病腰，然何以行房時不見重，必瘀血滯之也。……以黃柏、知母、烏藥、青皮、桃仁、紅花、蘇木、穿山甲、木通各一錢，甘草五分，薑、棗，煎，二劑而癒。
　　　167．腰膝無力
　　　＇概念＇
　　　腰膝無力即腰膝軟弱無力，輕者稱腰軟、膝軟，因二症往往同時發生，故又稱為腰膝無力，重者稱腰膝痿弱。腰軟無力常伴有膝軟無力，但膝軟無力可單獨發生。膝軟無力是由於各種外力損傷，傷及膝關節內的軟骨，或膝關節勞損所致，故膝部軟弱無力為典型症狀表現之一，其病因、病機和治療方法均與腰膝無力不同。
　　　腰膝無力尤其是腰軟無力，經常與腰痠症狀同時發生，則稱腰膝痠軟或腰痠膝軟。《內經》中《海論》、《決氣》等篇所謂：〃脛痠〃；《五癃津液別》等篇所謂：〃腰背痛而脛痠〃，《金匱要略》所謂：〃酸削〃，實則均指腰膝痠軟無力（或兼腰痛）而言。所不同的是〃腰痠屬房勞腎虛'（《張氏醫通》），而腰膝無力除勞損腎虛外，寒濕、濕熱等因亦可導致。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝腎虛腰膝無力：腰膝部無力或兼有腰痠、腰痛、膝冷，悠悠戚戚，綿綿不已，休息後略見輕減，稍遇勞累則加重。手足清冷，畏寒，喜暖，耳聾，耳鳴，小便清長或頻數，大便溏或腹瀉，脫髮，牙齒鬆動；甚者遺精，陽萎。自覺困倦神疲，短氣，勞動後更甚；舌伲�淡，茫�沉細。
　　　寒濕腰膝無力：腰膝軟弱無力，兼有腰涼膝冷，或腰膝痠困沉重疼痛。遇陰雨冷濕則加重，得溫暖即可減輕。舌象正常或苔白，茫�沉細或緩。
　　　濕熱腰膝無力：腰膝部無力，下肢痿弱，不耐久行久立。或兼膝足紅模ё魍础Ｐ”愣坛啵�大便秘結。舌苔黃或膩，茫�弦或數。
　　　鑒別分析
　　　肝腎虛腰膝�