断学-第83章

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　　　179．心中懊（心加農）
　　　＇概念＇
　　　懊（心加農）即自覺心中煩熱、悶亂不安的症狀，由於病位在胸膈心窩間，故稱心中懊（心加農）。
　　　《素問．六元正紀大論》云：〃火鬱之發……甚則瞀悶懊（心加農）〃。《傷寒論》稱：〃心中懊（心加農）〃。《證治準繩．傷寒》列〃懊（心加農）專篇論述；後世亦有將此症迹�入虛煩中一并闡述者。
　　　懊（心加農）有時與嘈雜並見，但二者有別。前者以心中鬱鬱不舒為主要表現；後者則指胃脘躁擾不寧，似铮�非铮�，似痛非痛，得食稍安，少頃復嘈（另列專條論述）。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱擾胸膈心中懊（心加農）：心中懊（心加農），煩熱不寧，胸中窒塞、胃脘痞滿，按之濡軟，或嘔逆或少氣，舌伲�紅苔微黃，茫�沉數無力。
　　　濕熱鬱蒸心中懊（心加農）：心煩懊（心加農），身目發黃，鮮明如橘子色，汗出不徹，食欲不振，惡心欲吐，食後腹脹、小便短赤，舌苔黃膩，茫�濡數。
　　　陽明燥結心中懊（心加農）：心中懊（心加農），煩躁不安，脘腹脹滿，腹痛拒按，大使秘結，小便短赤，舌紅、苔黃起刺，茫�沉實有力。
　　　熱實結胸心中懊（心加農）：心下硬滿、懊（心加農）不寧，甚則從心中至少腹硬痛拒按、午後微有潮熱，口渴、便秘，或項強，或喘息，或但頭汗出，苔黃厚，茫�沉遲有力或沉緊。
　　　氣陰兩傷心中懊（心加農）：心胸煩悶不安，少氣多汗，咽乾嗆咳，嘔逆煩熱，口乾喜飲，或虛煩不得眠，舌紅少苔，茫龜等鯚o力。
　　　陰虛火旺心中懊（心加農）：心中煩熱悶亂，五心煩熱，盜汗失寐，兩顴紅赤，頭暈耳鳴，口乾咽燥，腰痠腿軟，舌紅無苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　熱擾胸膈心中懊（心加農）與濕熱鬱蒸心中懊（心加農）：均屬實熱之證，但病因病機不同。前者多因太陽病發汗吐下後，外邪傳裏化熱，熱擾胸膈‥「神不寧，而出現心中懊（心加農）不安。後者則由外邪內侵，鬱而不達，中焦受阻，脾失健撸�或飲食不節，損傷脾胃，濕鬱化熱，濕熱蘊結，上蒸心胸而致。二者臨床表現亦不相同。前者除有無形邪熱擾及胸膈的徵象外，常兼見氣機不暢之象，如胸中窒塞、胃脘痞滿，按之柔軟。後者由於濕熱交蒸，使肝膽疏泄失職，身易發黃，其它如汗出不徹、小便短赤，腹脹嘔惡，尤為濕熱不解的常見症狀。熱擾胸膈心中懊（心加農）治宜宣鬱清熱，方選梔子豉湯，少氣者用梔子甘草豉湯，嘔逆明顯的用梔子生薑豉湯。濕熱鬱蒸心中懊（心加農）宜清利濕熱，方用茵陳蒿湯。
　　　陽明燥結心中懊（心加農）與熱實結胸心中懊（心加農）：均有腹痛拒按，大便秘結，潮熱，舌紅，苔黃等實熱症狀，二者的區別是：陽明燥結，是由於熱邪與燥屎內結，燥熱之氣挾濁上衝所致，故懊（心加農）兼見腹滿不大便，日晡潮熱，苔黃燥起芒刺。熱實結胸乃由外邪入裏，或表邪不解，铡�用攻下，致使邪熱內陷，與宿聚之水飲互結而成，故除懊（心加農）外兼見心下至少腹硬滿疼痛，手不可近，或頸項強、但頭汗出等症狀，雖有便秘，但燥結較輕。前者治宜峻下通腑，大承氣湯主之；後者當瀉熱逐水破結，大陷胸湯主之。
　　　氣陰兩傷心中懊（心加農）與陰虛火旺心中懊（心加農）：兩者均為虛證。氣陰兩傷多見於熱病之後或餘熱未清而氣液已傷，所以既有餘熱內戀之心胸煩悶不安、茫龜怠⑸嗉t等症，又有氣陰兩傷之少氣多汗、咽乾嗆咳、口乾喜飲等症。陰虛火旺為素體陰液不足，或思懀н^度，氣鬱化火，或罹受外邪，入裏化熱，遂成陰虛火旺之症。心煩悶亂為虛火上擾所致，與氣陰兩傷的心中懊（心加農）在病機方面有共通之處。但五心煩熱、盜汗、顴赤、舌紅無苔、時時燥熱等為陰虛火旺證的特點。前者治宜益氣養陰，竹葉石膏湯主之；後者治宜滋陰降火，知柏地黃湯主之。或隨證選用酸棗仁湯、大補陰丸等。
　　　總之，心中懊（心加農）或心中煩熱皆屬於自覺症狀，多由邪熱內陷，鬱而不發，結於胸膈、留於胃腑，或正虛邪戀，虛火上炎所致。臨證首先要辨別虛實。大凡實證多由感受外邪，正邪相搏而成；虛證則多見於大病之後，將息失宜，或五志不節七情內擾，或素體陰虛，復受外邪等使然。治療上亦須權衡虛實，分清標本，做到攻補得宜。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫學綱目．論虛煩》：〃煩熱怔忡，知熱在心肺也，故用竹葉石膏辰砂鎮墜其熱，使下也。煩而下痢，知熱在上也，故用梔豉湯吐之。煩而汗出不解，知表裏有邪也，故用表裏飲湯。茫�沉口渴，手心熱，知熱不在表也，故用妙香丸下之。溫膽酸棗，治不得眠〃。
　　　180．心悸
　　　＇概念＇
　　　心悸，乃心動悸不寧，俗稱心跳。《傷寒明理論．悸》載：〃悸者心忪是也，筑筑惕惕然動，怔怔忪忪不能自安者是矣〃。
　　　心悸，一般分驚悸和怔忡兩種。前者多因驚恐、惱怒所誘發，全身情況較好，病情較輕；後者並不因受驚，而自覺心悸不安，全身情況較差，病情較重。《醫學正傳．怔忡驚悸健忘證》曰：〃夫所謂怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也。驚悸者，驀然而跳躍驚動而有欲厥之狀，有時而作者是也。〃
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心氣虛損心悸：心悸不寧，面色（白加光）白，胸滿少氣，神疲乏力，口唇淡白，手足不溫，善欠或太息，自汗懶言，茫�弱無力。
　　　心陽不振心悸：心悸氣短，少氣無力，聲低息短，胸中痞悶，入夜為甚，畏寒喜溫，甚則肢厥，小便清長，大便不實，茫�沉微，或沉緩，舌伲�淡，苔白濕潤。
　　　心陰不足心悸：心悸煩躁，頭暈目眩，顴紅耳鳴，口乾咽癢，失眠多夢，低熱盜汗，茫�細數，舌伲�紅，少苔或光剝。
　　　心血不足心悸：心悸怔忡，面色不華，心煩不寐，手足乏力，精神不振，唇淡爪白，茫�細而弱，舌伲�淡，苔白薄。
　　　驚恐擾心心悸：心悸善驚，惕而不安，多夢易醒，茫�小數，舌伲�淡紅，苔薄白。
　　　心血瘀阻心悸：心悸短氣，胸悶茫�痛，重則痛引肩臂，面唇紫暗，四肢逆冷，口乾咽燥，茫凉�結代，舌伲�青，或見瘀點，或紫剑�，苔白或黃。
　　　痰火擾心心悸：心悸煩躁，口舌糜爛疼痛，口苦咽乾，頭暈失眠，或吐血、衄血，茫�滑數，或弦數，舌尖紅，舌苔黃或黃膩。
　　　水氣凌心心悸：心悸胸滿，頭目眩暈，小便短澀，舌伲�淡，苔水滑，茫�沉弦。
　　　鑒別分析
　　　心氣虛損與心陽不振心悸：兩者同屬心虛證，病因大致相同。．一般多由老年臟氣衰弱，或因久病不復，或因過汗、過下損傷氣血而成。二者共同症狀為：心悸，短氣，自汗，活動或勞累加重。其辨證要點：心氣虛損心悸之主要茫�症，除上述共同症狀外，兼見面色（白加光）白，體倦乏力，舌伲�淡，舌體胖嫩，苔白，茫�虛；心陽不振心悸之主要茫�證，除上述共同症狀外，兼貝形寒肢冷，心胸憋悶，面色蒼白，舌伲�淡或紫暗，茫�微弱或結代。治法：前者宜養心益氣兼安神定志，方用琥珀養心丹或養心湯；後者宜溫補心陽，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
　　　心陰不足與心血不足心悸：兩者亦同屬心虛證。病因亦大致相同，一般由於陰血化生之源不足，或續發於失血之後（如產後失血過多，崩漏，外傷出血等），亦可由於過度勞神，以致營血虧虛，陰精暗耗所引起。二者的共同症狀是心悸、心煩、易驚、失眠、健忘。其辨證要點：心陰不足心悸除上述症狀外，兼見低熱、盜汗、五心煩熱、口乾、舌紅少津、茫�細數；心血不足心悸除上述症狀外，兼見眩暈、面色不華，唇舌色淡、茫�細弱。治法：前者宜滋陰降火，寧心安神，方用定心湯或補元益陰湯；後者宜養心益血，安神定志，方用歸脾湯或河車大造丸。
　　　驚恐擾心心悸：此證主要由於突然驚恐，〃驚則氣亂〃以致心神不能自主，坐臥不安而生心悸：又〃恐則氣下〃即所謂恐傷腎，精氣虛怯，以致心悸不寧。治宜鎮驚安神，補心扶虛，方用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。
　　　心血瘀阻心悸：其因多由心氣虛或心陽虛，血邿o力所致。或七情過激，勞累受寒，以致血茫�阻滯而形成心血瘀阻。其辨證要點為心悸，伴有胸腑刺痛或悶痛，並常引臂內側疼痛，尤以左臂痛為多見，一般痛勢較劇，時作時止，重者並有面唇青紫，四肢逆冷，舌伲�暗紅或見紫色斑點，苔少，茫�微細或澀。治宜行氣活血，化瘀通絡，方用血府逐瘀湯或冠心二號。
　　　痰火擾心心悸：�