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铁路运输质量安全管理-第638章

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子彬率领部有关司局负责人共 
*(人,于事故当日 
&时 
(分赶到事故地点,立即察看现
场,组织指挥现场救援起复工作;听取了广铁集团公司事故调查情况汇报;前往医院慰问
了受伤旅客,了解了伤员抢救情况;成立了事故调查委员会,组成了事故救援、医疗抢救、
善后处理、事故调查和情况综合五个小组,并提出具体要求。

铁道部部长韩杼滨于 
!月 
*(日下午赶到事故地点,察看了事故现场,对伤员抢救、善
后处理、事故救援和事故调查等工作进一步提出要求,而后到医院慰问了受伤旅客,了解
了抢救情况,并就事故善后处理问题与地方政府进行协商。

劳动部副部长王建伦率领劳动部安全生产管理局局长郑希文等同志,于 
!月 
*(日下
午赶到事故地点,察看了事故现场,组织成立事故调查组,并对做好事故调查、伤员救护、
善后处理、新闻报道等工作提出要求。 



— 
#〃! 
— 
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!

监察部、最高人民检察院也及时派员赶赴现场,参加事故调查工作。

根据国务院(!〃#〃)第 
%号令关于《特别重大事故调查程序暂行规定》,劳动部、铁道
部、监察部、最高人民检察院、全国总工会联合组成了“%·&〃”铁路行车特大事故调查组,于 
!〃〃’年 
(月 
!日至 
(月 
’日对事故原因进行了调查。

调查组勘察了事故现场,查阅了有关作业台账和技术资料,进行了事故原因模拟试验
和有关技术论证,询问了事故关系人,核实了人员伤亡情况及事故直接经济损失,做了大
量取证工作。经过认真分析,充分论证,查清了这起事故的原因,现报告如下:

事故经过 


!)概况 


!〃〃’年 
%月 
&〃日 
!*时 
%#分,昆明开往郑州的 
&%次旅客列车行至京广线荣家湾站 
!%(公里 
〃!%米处,与停在站内 
%道的 
#!#次旅客列车尾部冲突,造成 
&%次旅客列车
机后 
!至 
〃位颠覆,!*至 
!!位脱轨;#!#次旅客列车机后 
!(至 
!’位(尾部 
辆)颠覆。 


&)经过 


!〃〃’年 
%月 
&〃日,#!#次旅客列车(长沙—茶岭)全列编组 
!’辆,总重 
〃*!吨,计长 
’ 
) 
%,由长沙机务段 
+;&型 
&&&号机车牵引,司机李睿、副司机李伟和长沙列车段运转车
长罗建华担当值乘,长沙客运段担当客运乘务。列车于 
!*时 
(分到达荣家湾站 
%道停
车,计划待避客车 
&%次。 


&%次旅客列车(昆明—郑州)全列编组 
!’辆,总重 
##&吨,计长 
’ 
) 
%,由长沙机务段 
;…%型 
&(&*号机车牵引,司机李建文、副司机陈勇和长沙列车段运转车长谭列军担当值
乘,郑州客运段担当客运乘务。列车 
!*时 
%&分通过黄秀桥车站后,荣家湾车站值班员曾
海泉即布置信号员李满娟办理 
&%次列车!道正线通过进路,开放了上行进站和!道出
站信号。&%次列车凭荣家湾车站进站信号机绿色灯光进站,行至 
!&号道岔处,司机发
现列车进路不对,立即采取紧急制动,停车不及,与停在站内 
%道的 
#!#次旅客列车尾部
发生冲突。

现场勘察、鉴定及模拟试验 


!)列车冲突时间、地点及现场状态

冲突时间:!〃〃’年 
%月 
&〃日 
!*时 
%#分。

冲突地点:京广线 
!%(公里 
〃!%米处(荣家湾站内 
%道)。

事故现场状态:见事故现场示意图及照片。

事故机车、车辆于 
(月 
&日 
’时 
%#分全部起复,车站恢复正常行车。 


&)人员伤亡及损失情况

(!)人员伤亡情况:这起行车事故共造成死亡 
!&。人,重伤 
%#人,轻伤 
!#&人。

(&)行车设备损坏情况:机车报废 
!台,客车报废 
!!辆、大破 
辆、中破 
!辆、小破 

辆,线路损坏 
%!(米,直接经济损失 
%!( 
) 
(万元。 


)与事故有关的设备现状

信号员在办理 
&%次道正线通过进路时未发现控制台有任何异状,光带显示正确。
事后经查证控制台和解锁盘各部铅封完好齐全;!&号道岔反位开通 
%道,道岔无任何损
伤。 



第十二章铁路运输特大、重大安全事故的责任认定与处理— 
#〃! 
— 


!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!

!〃列车运行监控记录装置检索情况 


#!次本条机车 
%&!型 
’(号列车运行监控记录装置主机(长机—()*),从机车上
封连线卸下后送岳阳机务段转储检索。记录数据为:
信号显示:#!次列车 
+时 
#’分从长沙开车至荣家湾进站信号,全程显示绿灯。
进站速度:荣家湾进站时,每小时 
));公里。
列车管风压:荣家湾进站时为 
*((千帕,行至 
)!’!公里 
)米处,风压为 
’’(千帕,#
秒钟内降至零。

撞车位置:)!’#公里 
+)!米处。

检索结果表明:#!次列车进荣家湾站时信号显示绿色灯光,应由道正线通过。机车
乘务员发现错进股道时,立即采取了紧急制动措施。 
’〃事故原因模拟试验情况 
)++;年 
’月 
#日 
+时 
(#分至 
)(时 
*分,技术调查组根据“!·+”事故调查领导小组

批准的“!·+特大事故调查组模拟试验提纲”,对 
!月 
+日 
#!次旅客列车与 
…)…次旅
客列车尾部冲突原因进行了现场模拟试验。

模拟试验的结果验证了事故发生的原因。

事故原因

经过调查、模拟试验及技术分析结果表明,导致这起行车事故的原因及过程是:!月 
+日 
…时许,长沙电务段荣家湾信号工区工长吴荣忠,安排信号工郝任重、谢兰英对荣家
湾站内南端 
)号道岔区段以南的道岔及信号机的电缆盒进行配线整理、加端子牌和内部
卫生清扫,吴荣忠自己在信号楼内担任联络。…时 
#(分左右,谢兰英步行来到荣家湾站
南端 
)!号道岔处,开始对 
)!号电缆盒进行清扫、加装端子牌编号;郝任重骑自行车来到 
)号道岔处开始进行作业,郝先打开 
)号道岔 
。/变压器箱,将箱内的 
)号端子电缆线
甩开,擅自使用二极管封连线,将 
)、#号端子封连(此时 
)号道岔处于定位),而后又将 
01—!电缆盒打开,进行配线整理。)(时 
分,车站办理 
…)…次旅客列车进 
!道接车
进路时,郝任重发现 
)号道岔由定位转至反位,马上打电话问吴“现在上行什么车进 

道”?吴回答“是 
…)…次”。吴告诉郝“…)…次进站后我要接车”,并要求郝停止作业。)(时 
#’分,…)…次列车进入 
!道停车后,郝任重又用电话与吴荣忠联系,问“上行还有车吗”,吴
回答“上行有车”。但郝任重未及时将二极管封连线卸下,恢复 
)号端号电缆线,而是坐在
工具箱上与荣家湾工务工区巡道工彭拔群聊天。)(时 
!分,车站办理 
#!次旅客列车 
!道通过进路,控制台!道上行进出站信号均显示绿灯,!道通过进路显示白光带,)号
道岔显示定位(由于郝的二极管封连线未卸下,甩开的 
)号端子线未接上,故 
)号道岔实
际仍处于反位)。当郝任重看到 
#!次列车将要进站时,仍未将二极管卸下,恢复 
)号端
子电缆线,也不采取拦停列车的措施,而是站在一旁躲车,直至 
#!次与 
…)…次尾部发生
冲突。事故发生后,吴荣忠在运转室给郝任重打电话,问郝“是不是你动了什么设备,自己
去检查一下”。郝接完电话,急忙回到 
)号道岔 
。/箱处,将二极管封连线卸下,恢复 

号端子电缆线,骑自行车离开现场。

结论

这起事故的直接原因是:长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重当日在 
)号道岔 



— 
#〃! 
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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!!

电缆盒整理配线作业时,瞒过车站值班员,将 
!〃号道岔 
#变压器箱内 
!号端子电缆线
甩开,致使 
!〃号道岔在反位时不能向定位转动;又擅自使用二极管封连线,将 
!、%号端子
封连,造成 
!〃号道岔定位假表示,
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