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【集解】程知曰∶白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖
附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜
能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。
张璐曰∶按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明
也。至用芍药之微旨，非仲景不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小
便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或
阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？
病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
【注】身体为表，脏腑为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六腑为表，五
脏为里，此以身体之浅深，脏腑之阴阳分表里也。病患，已病之人也。身大热，谓通身内外皆热，三阳证也。
反欲得近衣者，乃是假热，虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深，阴极似阳证也。身大寒，谓通身内外皆寒，
三阴证也。反不欲近衣者，乃是假寒，虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也。
【按】此以人之苦欲，测其寒热真假，而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉
滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。
【集注】成无己曰∶皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲近衣，表热里寒也；身寒不欲近
衣，表寒里热也。大抵表热里寒，脉必沉迟；里热表寒，脉必滑数。须当辨之。
郑重光曰∶皮肤者，骨髓之外，浮浅之分也；骨髓者，皮肤之内，沉深之分也。欲得近衣，借外以御内，
此真寒也；体有着而成忤，不在衣之浓薄，此假寒也。不察人之苦欲，何以测其真寒、真热而定标本乎？
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽
痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
【注】少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外
越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也；身反不恶寒，面色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽
有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。
【集注】程应旄曰∶热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证。即使利止，而脉仍前，欲绝
不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳
气通而脉亦出，始为真愈。
林澜曰∶格，拒格也。亦曰“隔阳”，阴阳隔离也。又曰“戴阳”，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未
有不盛者。然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！
x通脉四逆汤方x
甘草（炙，二两） 干姜（三两，强人可四两） 附子（生用，去皮，破八片，大者一枚）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。
面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利
止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
【方解】论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，
格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆营运阳气者也，附子温补阳气者也，白
通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。
倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已
离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者，恐涣漫之余，
姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。
呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。
少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。
【注】少阴吐利，法当逆冷，今不逆冷反发热者，是阳未衰，故曰不死。若脉不至，虽有外热，恐是假热，
须防阳脱，宜急灸少阴，
速通其阳，则脉可复也。
【集注】程知曰∶前条通脉四逆汤是里寒外热，手足逆冷，而脉不至者也。此条用灸法是里寒外热，手足
不逆冷，而脉不至者也。少阴动脉，在足内踝。
喻昌曰∶前条背恶寒之证，灸后用附子汤，阴寒内凝，非一灸所能胜也。此条手足反热，只是阴内阳外，
故但灸本经，引之内入，不必更用温药也。
汪琥曰∶经云∶肾之原出于太溪，灸少阴七壮，当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷中。
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
【注】名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐
利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆；少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁。此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之
厥有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病，多阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以
回阳也；厥阴之病，多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也。此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，
手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤而用吴
茱萸汤也。
【集注】程知曰∶吐利，阴邪在里，上干脾胃也；厥冷，阳不温于四肢也；烦而躁，则阴盛之极，至于阳
气暴露扰乱不宁也。证至此，几濒危矣。非茱萸之辛温，无以降阴气之上逆；非人参、姜、枣之甘温，无以培
中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别，躁者阴躁，烦者阳烦。躁烦者，言自躁而烦，是阴邪已外逼也；烦躁者，
言自烦而躁，是阳气犹内争也。其轻重浅深之别，学人宜详审之。
程应旄曰∶温法原为阴寒而设。故真寒类多假热，凡阴盛格阳，阴证似阳等，皆少阴蛊惑人耳目处，须
从假处勘出真来，方不为之牵制。如吐利而见厥冷，是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者，顾反见烦躁欲死
之证以诳之，是皆阳被阴拒而置身无地，故有此象。吴茱萸汤挟木力以益火势，则土得温而水寒却矣。
x吴茱萸汤方x
吴茱萸（一升） 人参（三两） 生姜（一两） 大枣（十二枚）
上四味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【集解】罗天益曰∶仲景之法，于少阴则重固元阳，于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽，而一阳
之真气，实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上，不惟本经诸证悉具，将阳明之健运失职，以致少阴
之真阳浮露，而吐利厥逆，烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣。吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直
入厥阴，降其阴盛之浊气，用以为君；人参秉中和正气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，
用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。斯则震坤合德，木土不害，一阳之妙用成，而三阴之间无非生生之气矣。
诸证有不退者乎？
方有执曰∶吐则伤阳，利则损阴。厥冷者，阴损而逆也；烦躁者，阳伤而乱也。茱萸辛温，散寒暖胃而止
呕；人参甘温，益阳固本而补中；大枣助胃益脾；生姜呕家圣药。故四物者，为温中降逆之所须也。
少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。
【注】此承上条互明其义，以别可治不可治也。此条吐利、烦躁、厥逆，皆与上条同，一用吴茱萸汤治之，
一曰死不治者，何也？盖以少阴烦躁，多躁少烦，躁者阴也；厥阴烦躁，多烦少躁，烦者阳也。厥阴手足厥冷，
不过肘膝，微阳未绝，故可治也；少阴四肢逆冷，不能回温，独阴不化，故曰死也。
【集注】程应旄曰∶由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆，其阳绝矣，不死何待？使早知温中，
宁有此乎？
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