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化寒在气，便脓则化热在血（但便脓血，亦有寒证），凡此皆属误下之变。更有熏熨两法，
为逆各自不同，火熏之劫较甚（火熏与灸法之逆相同），迫脾阳外泄而发黄，磨熨之力略缓，
令肺津内灼而咽燥（经曰：刺大人者，以药熨之，古有药熨、钱熨、葱熨、土熨诸法，盖皆用以散
寒。又曰形苦志乐，病生于筋，治之以熨引，又曰：在内者熨引饮药。熨言熨法，引谓导引也）。虽
有轻重之分，同一火攻之误。后言若小便利者，可救之，小便难者为危殆，乃统论热多
治逆之凌，以小便利，审阴气之未亡，小便难，为水源之将竭。故阳明下证，亦以小便
利否，决病机顺逆之治。盖阳胜而阴气未绝，犹可救逆；阳强而阴精已尽，死期近矣，
（阴未竭而阳强者，可以黄连、人参、阿胶、滑石之属救之）。
伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，阴阳俱虚，贪水者必
呕，恶水者厥。若下之，头痛目黄者，下之则目闭；恶水者，下之则里冷不
嗜食，大便完谷也；贪水者，下之其脉必厥，其声嘤，咽喉塞。假令手足温
者，下之必下重，便脓血；若发汗则战栗，口中伤，咽中生疮，舌上白苔，
烦躁，脉反数（通行未作脉数实），不大便六七日，后必便血，则小便自利也。
此示脾阴内虚，证见发热之候，汗下皆为禁例。本条通行本，旧文错乱（通行本，旧
作“伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，若下之，咽中生疮，假令手足温者，
必下重，便脓血，头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞，若发
汗则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之则里冷不嗜食，大便完谷出，若发汗，则口中伤，舌上白苔，烦
躁，脉数实，不大便。六七日后，必便血，若发汗、则小便自利也”），辞旨益难索隐，兹为详演
其义。曰：“仿寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制”者，形容脾阴素虚，伤
寒外感之候，其人当身热无汗，微见恶寒，口中勃勃气出，因少气而鼻息不利，故气出
多从口中，见勃勃然暴出之象（《脉法》阴阳俱紧条，有口中气出之文），头痛者，因伤寒尚
未了了。目黄者，因胆气发现于外，黄为脾色，目为肝窍，肝阳上越，令脾色见外。衄
不可制者，因脾不统血，故气上溢而衄血不止。所以然者，由脾阴内虚，胃阳上逆，升
降出入，皆不通利，气虚不能统血（脾不统血属营气之虚），血弱不能维气（胃气虚则客气上
逆，胃气盛则浊气下降），故曰：阴阳俱虚，脉象当濡紧而时动数，宜人参、桂枝、半夏、
茯苓、当归、阿胶、柏叶、五味之属治之，脾阴胃阳，两虚故也。但虽阴阳俱虚，乃二
伤寒杂病论义疏
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者之间，仍有偏胜，若阳偏胜者（此比类之辞，非真有余也），虚阳上逆，必口渴贪水，然
阳越而中实虚寒，故饮水不消，入则反出，故曰贪水者必呕。若阴偏胜者，则里气虚寒，
恶水不近，寒胜必阳微而厥冷，故曰恶水者厥。总之脾虚之证，似阴非阴，似阳非阳，
或时发热而渴欲饮水，或时发厥而恶水不近，证象迷离，医工难辨。若医以发热贪水为
实，而竟下之，本头痛目黄者，下之则令目闭，肝阳之下陷也（以头痛目黄为肝阳挟脾湿上
犯，故下后令阳跷气陷）。若医但见其烦热，而不辨其恶水，亦竟下之，恶水者，本为里寒，
下之则里冷不嗜食，大便完谷出，胃无阳而肾气亦馁故也。贪水者本似多热，今贪水而
呕，知中寒格热于上，肝阳乘肺（肝乘肺必令大渴，《太阳篇》有专条，证属相火，而非胃实），
血燥气寒，下之令气寒陷血，其脉必厥，厥者脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。
脉指血脉，气随血陷，乍鼓乍衰，故变象不定。气陷而血寒，必津凝液结，故其声嘤而
不扬，令咽喉有闭塞之意。法当益气温荣，利肺化饮，用当归、贝母、枯梗、半夏、人
参、茯苓，附子、生姜之属，相体化裁，以权救逆之治。假令胃阳素盛者，手足当温，
宜若可下，若下之必下重，且便脓血。便脓血而后重者，下令气血俱陷故也。本为脾虚
发热，故误下则变证如此（此为气陷后重，当下坠虚努，与里实胀重之病情不同，便脓血亦有虚实，
虚则滑利清冷，实则艰涩热滞，故臼滞下，以上皆误下之变也）。次再举误汗之变。若阳衰者，
发汗则阳亡而战栗；阴弱者，发汗则阴竭而口伤，伤者烂也，甚则咽中生疮。咽疮皆阴
亡血燥之变。热陷入营，故舌上仍见白苔，苔白为气寒之象。烦躁者，心血虚而营气内
陷故也。若阴阳俱衰竭者，则发汗之后，必战栗与口伤咽疮并见，脉反数，知脾阴内竭，
热留血分。脾阴竭则运化阻而传导不行，故令不得大便，六七日后，必血郁自下，转而
便血。大便闭则脾气约结，而水道独行，故反见小便自利。盖溲数因令便硬，便闭亦令
溲多，二者盖互为因果。治当补脾阴以运胃肠，开肺痹而温肾气，用当归、阿胶、白术、
半夏，贝母、茯苓、人参、附子、干姜之属治之。以上数条，皆证变最为繁杂，故以系
之六经之后，学者能详加精辨，洞其曲折之变，于料度府藏之义，思过半矣。
得病三三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下痞，至四日，虽能食，
以承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六
七日，小便少，虽不大便，但头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便
利，屎定硬，乃可攻之。
本条举脉弱证实，以壮火食气，于法当下者为变例，以初硬后溏，不可妄攻者为常
例。临病当权衡于二者之间，议下则当顾其虚，议补则当顾其实，实察脉重求效象之因，
故平辨两法不可离，非舍脉从证之谓也。凡里实者，小便必利，可与前条小便自利之义
互参。
藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
藏结为血痹气结，实证必藏气通府，外兼三阳之证；虚者则血气内结，证象纯阴无
阳，其人静而不躁。故曰藏结无阳证，其人反静者，不可攻也。凡积聚癥瘕之证，实者
多患处发热，或寒热似疟，义可类推。
伤寒杂病论义疏
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伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。
呕多则气上逆而胃虚，虽兼里实之证，法不可攻，强抑必致哕逆之变，当先治呕，
呕止乃可攻实。呕与吐不同，食已即吐，有胃热，治用大黄甘草汤之例。呕则无胃实之
证，惟水饮内结，有呕亦当攻之例，亦攻饮，非下实也。
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不
大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤，汤入腹中转失气者，此
有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻
之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复硬而少
也，宜小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。
府实以潮热为证谛，故潮热而大便微硬者，可攻。若潮热便溏，则又当从少阳，用
小柴胡法，俾热从腠理而解，证属热而不实，故不可下，若便闭苦满，其外不潮，则当
以小承试与，以服后失气者，征胃家已实；若不转气，知中气不运，不可更与承气汤也。
世常有脾气不转，服下剂而便终不通，至死不悟者。攻之而转胀者，此虚胀也。上焦虚
热而胃寒，则渴欲饮冷，与水必气牾为哕，下法固当慎用，但亦有邪热固结，数与大下，
仍府热末除者，复有府通之后，旋又再实，仍宜更下者，学者临病之顷，若审核既周，
必＇juzhuo校注：疑应作心＇安理得，又未可因循顾虑，怯于瞑眩之投，苟迁延迟误以不
救者，其为杀人一也。
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞
硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，
此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。属甘草泻心汤。
凡泻心汤证，皆热在上，寒在中，气寒而血热，故其治宜凉血而温气。其转坏皆由
误下得之，亦上盛令下虚之为变也。若纯寒成痞，则立理中法加枳实，又非泻心所宜与
也。
下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四
逆汤。
下