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也。
下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四
逆汤。
下利法当气陷，气陷则脉应坠弱，今反大者，此气不敛，故曰虚，以强下之故也。
脉象必大而不实，以强下则气泄而脉道不敛，令脾虚不能纳精，宜茯苓、白术、半夏、
白芍、五味、乌梅之属，相体进退。设脉浮革，因而肠鸣者，属当归四逆汤。浮革言轻
举浮部，按如鼓皮，重取则其势转弱，革为弦大两象合见，弦为气减，大为血芤，此气
寒血结，令脉道外硬，外硬则津液涩其渗营（脉管不能吸收分泌之谓，涩者不利也），此病发
在肝，受病在肾，使脾失纳津之用，肠鸣者，气水相逐，故用当归四逆法，温肝肾以达
营气之郁。在太阴自利，用当归必肠滑不禁，今反资以上利者，知求源之治，诚又法尚
可舍者已。
伤寒杂病论义疏
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阳明病，身合色赤，不可攻之，必发热色黄者，小便不利也。
身合色赤，则面色亦自赤矣。合色有时赤，有时不赤。色赤则阳浮于表，攻之必邪
陷发热，色黄小便不利，此误攻令阳明邪陷太阴之候，推之凡热邪在经合之间，即杂病
疮瘾疹之类，清凉解毒之中，必佐外托之品，但用凉泻，则邪陷留连不解，亦学者所当
知也。
阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。
心下硬满，为邪结在上，不可汗，复不可攻，攻之利遂不止者为常。亦有府阳素盛，
虽误攻竟利旋自止而愈者，此阳强偏胜之秉，未可责之于人，故师示误攻之戒，并述其
幸而不死者，使医工知妄治时愈，不可恃也。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，
须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及猪胆汁，皆可为导。
前示辨证之要，既以小便利，屎定硬，为可攻，此复示小便自利，为津液内竭，虽
硬不可攻者，使学者知证多共相，辨证全在平脉。盖见病知源之妙，亦难一蹴而几，非
先通乎医术次第之常，乃遽欲语变，以上窥长沙之室，宜乎望洋向若，叹古方之不足以
治今病也。
伤寒杂病论义疏
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伤寒杂病论义疏卷十五下
辨可下病脉证并治
凡可下者，用汤胜丸散，中病便止，不必尽剂也。
诛罚皆禁无过，曰中病便止，则含义至深，戒慎之异于畏蒽，有朱紫泾渭之辨。思
邈所谓胆欲大而心欲细，智欲圆而行欲方者，庶几大医之习业也。
阳明病，发热汗多者，急下之，宜大柴胡汤。
下热急于攻实，《阳明篇》主用大承气，而此曰：“宜大柴胡”者，示临病权衡轻
重之义。若腹中痛满不甚，则双清胆胃之法，已足解经府之热，固不必峻攻得效也。
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
入少阴则邪陷脉内，营阴有立尽之危，急下存阴，又下法之变，非辨证精审者，不
可妄攻。
少阴病六七日，腹满，不大便者，急下之，宜大承气汤。
荡热存阴，则二三日已当急下。攻实通府，待六七日不大便，乃议下之。缓急之辨，
非研机综微，不能求法度之适合也。
少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡
汤。
此后贤所称热结旁流之证。胆胃并热，故宜大柴胡法。一作宜大承气者，要在临病
消息，不可拘泥。
下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承气汤。
三部，指浮中沉。三部皆平，乃按如长竿，无起伏波浪之势，其象在牢革之间，但
牢革则僵硬少胃，此则虽平直而仍见柔软之象，且下利仍见心下硬满，知上焦必有固结
伤寒杂病论义疏
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不去之邪，糟粕既已下行，法当因势利导，不得比邪结上焦下之例。此土郁木横，肝脾
两实，血气俱结，故当以大承急下，若脉平之义不辨，误以为和平之诊，则证治两俱违
矣。
下利，脉沉（通行本误作迟）而滑者，内实也。利未欲止，宜大承气汤。
凡里实之证，脉皆沉实，以气结于中故也，故浮数者不可下。滑为血有余，虚滑多
在六九菽之间，重按至骨，则脉气无力，滑象即减，若按至沉部仍鼓搏指者，内实也。
此指饮邪下利之候，故曰利未欲止，当下之乃愈。宜大承气云者，亦有审量之意，仍当
辨证为断，非下利脉见沉滑者，概可下也。
阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者失也，互相克贼，
名为负也。脉滑而数者，有宿食，当下之，宜大承气汤。
下利，脉三部皆平，亦土木互相克贼之象，攻邪即以扶正，法同急下存阴之义，脉
滑而数者，乃为可下，则知前条沉滑之脉，亦当兼数明矣。书不尽言，言不尽意，有如
此者。
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉滑（通行本误作浮）而大，按
之反涩，尺中亦大（通行本误作微）而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。
宿食之证，有虚有实，有糟粕结于肠胃，有谷精滞于三焦（即手少阳之府），皆为宿
食不化，乃治之或补或攻、或加消导，非宿食便为可下之证。今云寸口脉滑而大，知血
有余而气充，按之反涩，则中有所阻。尺以候腹，尺中亦大而涩，知府气实而糟粕内结，
故当下之。其异于阳明者，以外无经证（如汗出恶热之类）。曰宜大承气汤，则亦在存审量
之意。凡下证皆当尺实乃为可攻，其小肠宿食，暮发热而尺伏当下者，又其变也。
下利不欲食者，以有宿食故也。当下之，宜大承气汤。
此示宿食不化，必拒食不纳，例同阳明燥屎恶食之义，必下利而心下硬，或腹满脉
滑数者，乃为可攻，非下利不欲食者，便当下也。若误攻太阴之虚（太阴腹满，食不下，自
利益甚），必利遂不止而胸下结硬，真气尽矣。
下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也。当下之，宜大承气汤。
宿食内结，留邪不尽，每无端自利，利后亦遂自止。所谓病已差，至其年月日时复
发者，多由积滞不尽，法当攻其伏邪，始除宿恙，余尝治病积下利，每发于月初日早，
脉象弦滑而涩，以消导佐通血痹之剂，下宿食大如鸡卵，外裹痰血如脓（破视中有鱼翅未化。
病者记十年前曾病伤食，盖十年前宿食所遗也。此亦可资参证之例），宿疾遂廖。但当相体强弱，
伤寒杂病论义疏
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消息制方。下之。指攻其宿疾，故曰：“以病不尽故也。”亦不必限于大承峻下，曰宜
之者，示权衡进退之意云尔。
病腹中满痛者，此为实也。当下之，宜大承气汤、大柴胡汤。
示大承气汤、大柴胡汤两法，即教人进退之例。知邪有虚实，则方有轻重，故知医
道之精，学有次第。一曰平脉辨证，二曰制方，三曰权轻重。知平脉辨证，则府藏之料
度，必别阴阳，知制方化裁，则物性之功能，随所驱使，进而知权轻重之法，则铢分进
退，悉合机宜，通其常又达其变，而医之能事毕矣（释详《达旨》）。
下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
太阴自利，脉当沉濡而涩，若下利而脉反滑者，当有所去，谓内有腐秽，当除去之，
即里实之互辞，下乃愈，宜大承气汤者，亦云审量进退之义。但必滑而数实者，乃为当
下，又可比类以知之矣。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。
此示二法消息进退之意，知腹满不减，亦复有里实轻重之殊也。
伤寒后，脉沉实（通行本缺实字）者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。
内实则脉必转沉，气结故尔，轻则大柴胡法，重者可用承气。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此
为实也，急下之，宜大承气汤、大柴胡汤。
知下热当法有轻重，则又不限于大承气、大柴胡两法矣。
太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解，但阴脉实（微＇juzhuo
校注：此微疑增字＇一作尺脉实）者，下之而解，宜大柴胡汤。
阴脉实，指按至沉部脉实，释详《太阳篇》。
脉双弦而迟者，必心下硬。脉大而紧者，阳中有阴也。可下之，宜大承
气汤。
双弦，指左右俱弦，按之而迟，迟为滞塞之象，兼心下硬，故为里实。脉大而紧者，
大象在外，紧象在里，故曰阳中有阴，此气有余而内结，故亦可下，